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事件調查報告：維珍藍航空波音737 布里斯班附近客艙失壓...............16
調查報告：肯尼亞航空B737 因空間定向障礙在杜阿拉墜毀
2007 年5 月5 日，一架肯尼亞航空公司波音737-700 型飛機（注冊號5Y-KYA）
載有108 位乘客和6 位機組人員，執行KQ-507 航班（5 月4 日的航班）從喀麥
隆杜阿拉飛往肯尼亞內羅畢。該飛機于當地時間5 月5 日00：06 在杜阿拉機場
12 號跑道起飛，在惡劣的天氣條件下剛起飛就喪失高度。起飛2 分鐘后，飛機
墜入一片沼澤地中。機上所有人員全部遇難，飛機損毀。
2010 年4 月，喀麥隆民航當局（CCAA）發布了最終的事故調查報告，認為
事故的可能原因是：
在一個漫長的緩慢傾斜過程中，機組沒有監視儀表指示，在黑夜中也沒有
外部視覺參考，這引起機組空間定向障礙（非公認的或者不明顯的公認空間定
向障礙的過渡類型），結果機組失去了對飛機的控制導致墜機。
不當的運行控制，機組間缺乏協調，以及不遵守飛行監控程序，自動駕駛
儀使用混亂也是導致這起空難的影響因素。
CCAA 報告稱，在KQ-507 之前的航班是從科特迪瓦的阿比讓到杜阿拉的航班。
本次飛往內羅畢的飛行準備過程一切正常。在一場大雨（大雨造成稍許的延誤）
過后，機組將飛機滑到12 號跑道上，執行正常飛行操作系統的檢查，將襟翼放
到5 度，然后完成了滑行前和起飛前的檢查單。飛機收到起飛后爬升到飛行高度
370 英尺的指令，離場程序EDEBA 1E。
機長請求對放行許可稍作修改，由于天氣原因，他們想保持在跑道中心線稍
微偏左的位置。副駕駛馬上糾正說：“偏右”，機長說：“不好意思，稍微偏右。”
塔臺批準了這一請求。
機長負責操縱飛機。他向飛機的主控制面板輸入航向118 度和指示空速150
節。自動油門桿接通，發動機推力達到用于起飛的99%N1，副駕駛喊話抬前輪時
機長拉起了飛機，9 秒鐘后，飛機收起起落架。飛機升空之后，立即出現了向右
滾轉的趨勢。機長利用左側副翼輸入（30 度）矯正飛行姿態，隨即將駕駛盤返
回到中立位置。之后機長又進行了數次向左傾斜的修正動作，當飛機爬升到離地
1000 英尺時，坡度保持在中立范圍內，稍微偏右3 度。飛機穿越離地1000 英尺
高度后，所有操縱輸入停止55 秒。
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機長喊話HDG SEL（自動駕駛儀航向選擇模式），副駕駛確認選擇了航向選
擇模式。航向選擇器從118 度調到132 度，進一步調到139 度，在接下來的6
秒里，飛機坡度由向右不到1 度達到6 度。
在海拔1600 英尺時，引擎推力減小到爬升推力，坡度增加到向右11 度，飛
行指揮儀開始指向左面。
機長喊道：“好的，執行命令”，但沒有收到副駕駛的回復。自動駕駛儀仍然
沒有接通。
副駕駛員問到：“我們一直在航段上嗎？”（注釋：飛行管理系統航路顯示頁
面）。機長確認：“是的”。當航向超過139 度時，坡度已經增加到向右15 度。
航向選擇器向左旋轉到120 度，飛機繼續向右滾轉，坡度增大到20 度。
起飛后69 秒，機長選定航向165 度。飛機爬升到2600 英尺時，航向190
度，指示空速190 節，坡度24 度。
起飛后79 秒，操縱輸入停止55 秒后，坡度告警聲音響起。操縱盤立即向右
22 度，隨即又向左20 度；之后再次向右45 度，又向左11 度，向右的坡度增大。
起飛后83 秒，在沒有任何喊話的情況下，自動駕駛儀A 在命令(CMD)模式
接通。駕駛桿的操縱突然停止，但方向舵上的操作仍在繼續。此時坡度角為50
度，在這個位置趨于穩定。
5 秒后，駕駛盤緊急向右，然后向左，之后繼續向右，同時也有幾次向右的
在方向舵上的猛烈操縱。機長宣布“我們可能要墜機。”此時，飛機達到2800
英尺，指示空速220 節，向右坡度55 度，而且在迅速增大。
1 秒后，向右坡度達到70 度，而且向右的方向舵猛烈操縱仍在繼續。
起飛后91 秒，向右的方向舵輸入仍在繼續。駕駛桿向左壓到底，飛機達到
最大高度2900 英尺，此時高度開始迅速下降。航向290 度，坡度80 度，而且還
在急劇增加，指示空速為220 節。
起飛后93 秒，副駕駛開始呼叫：“是的，機長，向左，左，左，向左修正。”
此時坡度90 度，飛機俯沖穿過2700 英尺，航向330 度。
起飛后95 秒，坡度達到峰值115 度，隨后在駕駛桿向左壓到底的作用下減
少到70 度。副翼向左滿程，但是方向舵繼續向右。
起飛后102 秒飛機撞地，指示空速為287 節，俯仰角為低頭48 度，航向90
2
度，向右坡度60 度。飛機全損，機上所有人員遇難。應急定位發射機(ELT)同樣
也損壞，沒有發出任何信號。
該機長52 歲，飛行時間累計8682 小時，作為機長飛行時間3464 小時。其
中，作為機長，波音737-700 累計飛行665 個小時，波音737-800 累計飛行158
個小時。在機組資源管理、遵守標準操作程序、駕駛艙掃描和情境意識上，機長
都重復表現出能力缺陷。在升級為機長的訓練過程中，一份進展報告這樣評價該
機長。該機長對飛機的操控能力令人滿意，對同事有表現專橫的傾向，有點傲慢，
遵守飛行紀律不好，尤其表現在駕駛艙掃描和情境意識上。該報告建議繼續關注
該機長的這些性格特征。
副駕駛23 歲，累計飛行時間共831 個小時，其中波音737-700 共113 小時，
波音737-800 共57 小時。在他的訓練報告中提到，他需要在情境意識、無線電
通信處理、監控和指出把桿飛行員的偏差、自動駕駛儀接通時的監控以及駕駛艙
準備方面進一步提高，但他的整體表現還是被定性為令人滿意的。在2007 年初
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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民航安全資料1(151)
