曝光臺 注意防騙
網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者
2、與廠商及時溝通，掌握最新技術信息；
3、加強對旅客的安全引導，強調全程系安全帶非常重要。
8
四、參考文獻
1、澳大利亞ATSB 事故調查初始報告. In-flight upset 154 km west of Learmonth,WA
7 October 2008 VH-QPAAirbus A330-303[R],AO-2008-070,2008
http://www.atsb.gov.au/publications/investigation_reports/2008/AAIR/pdf/AO2
008070_prelim.pdf
2、澳大利亞ATSB 事故調查報告. In-flight upset event 240 km north-west of Perth,
WA Boeing Company 777-200, 9M-MRG 1 August 2005 [R],200803722,2007
http://www.atsb.gov.au/publications/investigation_reports/2005/AAIR/pdf/aai
r200503722_001.pdf
3、http://www.atsb.gov.au/newsroom/2008/release/2008_45.aspx
4、http://www.atsb.gov.au/newsroom/2008/release/2008_43.aspx
5、http://www.atsb.gov.au/newsroom/2008/release/2008_40a.aspx
6、http://www.atsb.gov.au/newsroom/2008/release/2008_40.aspx
7、http://www.news.com.au/story/0,23599,24497514-29277,00.html
8、http://avherald.com/h?article=40de5374/0006&opt=0
9、http://www.pprune.org/rumours-news/348803-qantas-emergency-landing.html
9
國際航空安全信息交流第五期
巴西2006 年亞馬遜空中
相撞事故調查報告公布
--多方失誤釀成慘禍
中國民航大學民航安全科學研究所
2008 年12 月
目錄
一、基本信息...............................................1
二、事故經過...............................................1
三、事故調查結論...........................................2
CENIPA 的主要結論........................................ 4
N600XL 方面........................................... 4
巴西空管方面......................................... 5
NTSB 的主要意見.......................................... 8
調查發現............................................. 8
可能的原因........................................... 9
四、事故追蹤過程中的其它信息...............................9
2006 年10 月7 日信息..................................... 9
2007 年7 月3 日信息...................................... 9
2008 年2 月6 日信息...................................... 9
2008 年6 月15 日信息.................................... 10
五、啟示..................................................10
巴西2006 年亞馬遜空中相撞事故調查報告公布，多方失
誤釀成慘禍
一、基本信息
2006 年9 月29 日，一架巴西戈爾航空運輸公司波音737-800 客機（注冊號PR-GTD）
在亞馬遜地區37000 英尺高空與一架Embraer Legacy 600 公務機（注冊號N600XL）空
中相撞，相撞使公務機平尾左尖和左翼尖小翼折斷，但該機在附近的卡欣布空軍基地緊
急著陸成功，而波音737-800 則墜毀在亞馬遜叢林中，6 名機組和148 名乘客共154 人
全部遇難。
二、事故經過
戈爾航空公司的B737-300 飛機PR-GTD 執行馬瑙斯與巴西利亞城市之間的Gol 1907
國內航班飛行任務，上升并保持在FL370 高度層，沿UZ6 航路飛行，并與馬瑙斯的第四
空中防御和空中交通服務綜合中心(CINDACTA IV)保持正常的雷達和陸空無線電聯絡。
N600XL 是14：51 分從圣若澤-杜斯坎普斯起飛，并于15：33 上升至FL370 高度層，它
的飛行計劃要求保持此高度一直飛至巴西利亞，此后飛機開始下降高度至FL360 高度層
飛行；而PR-GTD 應保持FL370 高度飛至TERES 航路檢查點并上升至F380 高度層飛行。
在15：51 時，N600XL 與巴西利亞的CINDACTA I 在125.05 兆赫頻率上進行了最
后一次雙向通訊。此后第4 分鐘(15：55)飛越Cinsacta VOR 并加入UZ6 航路飛行，仍
然保持FL370 高度飛行。而N600XL 機組再也沒有收到任何空中交通管制部門的指示。
再過7 分鐘(16：02) 巴西利亞的CINDACTA I 失去了N600XL 的雷達情報，這些
情報包括飛機飛行高度數據等。此后的24 分鐘之內直到16：26 前，雙方都未試圖溝通
無線電聯絡，直到16：26，巴西利亞的空中交通管制部門才試圖與N600XL 機組建立聯
絡，但在8 分鐘之內7 次呼叫N600XL 機組，都失敗了。
此時，一次雷達顯示信號呈間斷狀態，并于16：38 完全失去雷達聯絡即雷達信號
完全消失。隨后的10 多分鐘內，N600XL 曾12 次呼叫巴西利亞的CINDACTA I。在16：
1
53：39 最后一次呼叫時，N600XL 聽到了巴西利亞空中交通管制部門管制員對公務機機
組的“盲發”指示：改變頻率聯系馬瑙斯的CINDACTA IV，指定使用的2 個無線電聯
絡頻率分別是，123.32 兆赫和126.45 兆赫。但公務機機組未能抄錄下這2 個指定頻率。
于是，公務機機組再次呼叫巴西利亞空中交通管制部門，去證實指定頻率，但他們的呼
叫空中交通管制部門未能收到。機組又7 次呼叫，企圖與巴西利亞空中交通管制部門建
立聯絡。他們的第7 次也是最后一次呼叫時間是16：56：53，僅僅是發生空中兩機相
撞事故的前1 秒鐘。
兩機相撞發生在37,000 英尺高度, 兩機平飛狀態下；N600XL 左機翼小翼與PR-GTD
機翼相剮時被削掉，左水平安定面的邊緣受損，可能是被PR-GTD 的左翼小翼劃傷的。
PR-GTD 在既沒有“空中交通沖突告警和避撞系統(TCAS)”的告警信息，又沒有采取任
何回避措施情況下，因機翼受損而失去控制,急速下墜并根據飛行數據記錄器(FDR)和駕
駛艙語音記錄器(CVR)中止記錄的數據判斷，大約在7,887 英尺高度飛機發生空中解體。
兩機相撞事故是當地時間16：56：54 發生的，地點是在巴西亞馬遜河流域的The Peixoto
de Azeveso 附近的the Jarina ranch。(UZ6 航路巴西利亞—馬瑙斯航段的NABOL 檢查
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民航安全資料1(112)
