曝光臺(tái) 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
出來的綠點(diǎn)速度和機(jī)載FMGS 計(jì)算出來的綠點(diǎn)速度進(jìn)行交叉檢查。
1.2.6 飛機(jī)性能
錯(cuò)誤的飛機(jī)重量被輸入到FOVE 中，計(jì)算出來的V1 和VR 對(duì)于在蒙特哥灣起飛而言
是太低了。在可用跑道長(zhǎng)度方面，使用本例中計(jì)算出來的錯(cuò)誤靈活溫度的影響是不明顯
的，在本例中，即使推力設(shè)置較低用于起飛的跑道也是足夠的。此外，盡管加速時(shí)間更
長(zhǎng)，較低的V1 速度也使得在需要中斷起飛時(shí)也有足夠的剩余跑道。
FDR 數(shù)據(jù)顯示，抬前輪速度116 節(jié)，對(duì)于當(dāng)時(shí)的飛機(jī)構(gòu)型，這樣的速度不足以使飛
機(jī)起飛離地，機(jī)長(zhǎng)也意識(shí)到這一過程的遲緩。當(dāng)主輪離地時(shí)，飛機(jī)加速到138 節(jié)，接近
正確的抬前輪速度140 節(jié)，選擇全推力提高了這一加速過程。
飛機(jī)俯仰角最大達(dá)到9.5°，而當(dāng)主起落架的減震器處在壓縮狀態(tài)時(shí)，尾部與跑道
發(fā)生刮擦需要俯仰角達(dá)到11.5°。
1.2.7 起飛性能監(jiān)控
在本事件的調(diào)查過程中，多起與G-OJMC 類似的事件被確認(rèn)，這些事件即使有程序
上的安全措施（例如獨(dú)立交叉檢查）的情況下也會(huì)發(fā)生的。這類事件的數(shù)量被飛機(jī)制造
商和EASA 認(rèn)可，他們正在開展相關(guān)的項(xiàng)目減少類似起飛參數(shù)錯(cuò)誤使用問題的發(fā)生。
所有目前的改進(jìn)工作聚焦在EFB 程序的更加完善以及減少起飛前把錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)輸
入到飛行管理計(jì)算機(jī)上。然而，一旦這樣的起飛數(shù)據(jù)被輸入，這樣的數(shù)據(jù)是否與飛機(jī)構(gòu)
型和場(chǎng)道條件相符合，就不再有額外的在機(jī)上進(jìn)行的獨(dú)立分析了。
在很多案例中，機(jī)組成功的發(fā)現(xiàn)一些起飛過程中的性能異常。然而，由于包括機(jī)組
高的工作負(fù)荷、飛機(jī)運(yùn)營(yíng)條件的差異以及不明顯的性能邊界在內(nèi)等多種因素的影響，不
是每次事件中的性能異常都能被發(fā)現(xiàn)。在加拿大發(fā)生的注冊(cè)號(hào)為9G-MKJ 的飛機(jī)的事故
結(jié)果就是機(jī)上人員全部遇難。
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一個(gè)對(duì)起飛性能進(jìn)行監(jiān)控的系統(tǒng)可以加入的安全網(wǎng)絡(luò)中，該系統(tǒng)獨(dú)立于機(jī)組輸入的
數(shù)據(jù)。然而，雖然認(rèn)識(shí)到這樣的系統(tǒng)會(huì)起到有益的作用，近年來關(guān)于起飛性能監(jiān)控系統(tǒng)
的工作開展的還是很少甚至沒有。這樣的系統(tǒng)需要在引入之前具有比較高的成熟度，以
避免不必要的和潛在的不安全的機(jī)組行為。
1.2.8 安全建議
綜上，AAIB 做出如下安全建議：
安全建議2009-080：
建議EASA 開發(fā)一個(gè)飛機(jī)起飛性能監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)范，這一系統(tǒng)能夠使飛機(jī)在給定構(gòu)型
和場(chǎng)道條件下完成起飛性能不足時(shí)給機(jī)組提供及時(shí)的告警。
安全建議2009-081：
建議EASA 要求運(yùn)輸類飛機(jī)裝備飛機(jī)起飛性能監(jiān)控系統(tǒng)，這一系統(tǒng)能夠使飛機(jī)在給
定構(gòu)型和場(chǎng)道條件下完成起飛性能不足時(shí)給機(jī)組提供及時(shí)的告警。
二、問題的研究
2.1 法國(guó)LAA 的人為因素研究
2.1.1 研究簡(jiǎn)介
應(yīng)法國(guó)BEA 和法國(guó)民航局（DGAC）的委托，應(yīng)用人類學(xué)實(shí)驗(yàn)室（LAA）開展了主題
為“起飛時(shí)錯(cuò)誤參數(shù)的使用”的研究，并與2008 年5 月發(fā)布研究報(bào)告。
2007 年，在對(duì)發(fā)生在法國(guó)的具有共性原因的兩起嚴(yán)重不安全事件的調(diào)查后，成立
了一個(gè)工作組，專門研究起飛前階段錯(cuò)誤的類型，分析為何熟練的受過良好訓(xùn)練的機(jī)組
不能發(fā)現(xiàn)這些錯(cuò)誤的原因。該工作組有來自BEA、DGAC、兩家航空公司（法航和
Corsairfly 航空公司）的代表以及來自應(yīng)用人類學(xué)實(shí)驗(yàn)室（LAA）的人為因素專家組成。
這兩起嚴(yán)重事件分別是法國(guó)航空公司A340-300 在巴黎戴高樂機(jī)場(chǎng)發(fā)生的和
Corsairfly 航空公司波音747-400 在巴黎/奧利機(jī)場(chǎng)發(fā)生的，共性的原因是機(jī)組都輸入
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比正常起飛重量和相關(guān)參數(shù)值（推力設(shè)置和速度）低得多的值。兩個(gè)事件的后果都是抬
前輪過早，在跑道上發(fā)生擦尾，之后放油返航。比擦尾造成飛機(jī)損壞更嚴(yán)重的是，這兩
次起飛都是在推力和速度不足的情況下進(jìn)行的，這可能造成飛機(jī)的失控。
本研究的進(jìn)行過程中與很多研究團(tuán)體、航空公司和制造商進(jìn)行過交流，因?yàn)榻陙?br />
在全球范圍內(nèi)發(fā)生過很多起同類型的事故/嚴(yán)重事件/事件。這些事故/事件普遍發(fā)生在
新一代飛機(jī)上，由或多或少的未被機(jī)組覺察的嚴(yán)重的起飛參數(shù)輸入錯(cuò)誤造成的，這些錯(cuò)
誤發(fā)生在不同的航空公司，空客和波音制造的不同型號(hào)的大型飛機(jī)上。最嚴(yán)重的事故發(fā)
生在2004 年，一架加納MK 航空公司波音747-244B 貨機(jī)（注冊(cè)號(hào)9G-MKJ）在加拿大哈
利法克斯機(jī)場(chǎng)（CYHZ）起飛過程中撞地墜毀，機(jī)上7 人全部遇難。這種類型的錯(cuò)誤發(fā)生
在新一代中型或大型客機(jī)（如ERJ-190）的報(bào)告在增加，但數(shù)量級(jí)還很小。
2.1.2 研究結(jié)論
作為結(jié)論，LAA 的研究認(rèn)為存在以下問題：
事件的多樣性表明，決策和使用起飛參數(shù)的問題與航空公司、機(jī)型、設(shè)備和采
用的方法無關(guān)；
起飛數(shù)據(jù)相關(guān)的錯(cuò)誤是經(jīng)常性的，但一般都能被航空公司運(yùn)營(yíng)中的方法或個(gè)人
的方法（如心算）檢測(cè)出來；
案例研究表明，錯(cuò)誤與“起飛參數(shù)計(jì)算”和“向FMS 輸入速度數(shù)據(jù)”功能有關(guān)，
但與“向FMS 輸入重量數(shù)據(jù)”無關(guān)；
在很多案例里，起飛性能計(jì)算過程中無燃油重量(ZFW)被錯(cuò)誤的當(dāng)成起飛重量
(TOW)輸入；
在一個(gè)參與航空公司發(fā)起的調(diào)查中有一半機(jī)組人員發(fā)生過起飛參數(shù)或構(gòu)型錯(cuò)
誤，其中一些涉及將重量輸入到FMS 過程的錯(cuò)誤；
飛行員依據(jù)這些參數(shù)的數(shù)量級(jí)知識(shí)，通過經(jīng)驗(yàn)的方法確定是避免這些嚴(yán)重錯(cuò)誤
的最常用的策略；
在參數(shù)計(jì)算中輸入重量，無論用什么工具（通過ACARS、計(jì)算機(jī)或手工算），
是起飛準(zhǔn)備中的決定性步驟，由于它對(duì)推力和速度的計(jì)算結(jié)果都有影響，所以
決定了起飛是否安全；
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最后重量數(shù)據(jù)只有在起飛前很短的時(shí)間里才實(shí)時(shí)可用，迫使在強(qiáng)烈的時(shí)間壓力
下履行大量的職責(zé)，面對(duì)著大量的輸入和參數(shù)顯示；
起飛參數(shù)計(jì)算的檢查功能沒有什么效果，因?yàn)樗鼨z查輸入值的合法性而不能檢
查數(shù)值的準(zhǔn)確性；
同樣，檢查數(shù)據(jù)的特征在很多工具上經(jīng)常被證明是無效的，它經(jīng)常局限在逐條
的對(duì)比，如果條目是錯(cuò)的而檢查是正確的也不夠，因?yàn)樗缓w全面的一致性。
需要特別指出的是，沒有最后艙單上的起飛重量和起飛文件上或電子卡以及
中國(guó)航空網(wǎng) www.k6050.com
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民航安全資料1(78)
