曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

出來的綠點速度和機載FMGS 計算出來的綠點速度進行交叉檢查。
1.2.6 飛機性能
錯誤的飛機重量被輸入到FOVE 中，計算出來的V1 和VR 對于在蒙特哥灣起飛而言
是太低了。在可用跑道長度方面，使用本例中計算出來的錯誤靈活溫度的影響是不明顯
的，在本例中，即使推力設置較低用于起飛的跑道也是足夠的。此外，盡管加速時間更
長，較低的V1 速度也使得在需要中斷起飛時也有足夠的剩余跑道。
FDR 數據顯示，抬前輪速度116 節，對于當時的飛機構型，這樣的速度不足以使飛
機起飛離地，機長也意識到這一過程的遲緩。當主輪離地時，飛機加速到138 節，接近
正確的抬前輪速度140 節，選擇全推力提高了這一加速過程。
飛機俯仰角最大達到9.5°，而當主起落架的減震器處在壓縮狀態時，尾部與跑道
發生刮擦需要俯仰角達到11.5°。
1.2.7 起飛性能監控
在本事件的調查過程中，多起與G-OJMC 類似的事件被確認，這些事件即使有程序
上的安全措施（例如獨立交叉檢查）的情況下也會發生的。這類事件的數量被飛機制造
商和EASA 認可，他們正在開展相關的項目減少類似起飛參數錯誤使用問題的發生。
所有目前的改進工作聚焦在EFB 程序的更加完善以及減少起飛前把錯誤的數據輸
入到飛行管理計算機上。然而，一旦這樣的起飛數據被輸入，這樣的數據是否與飛機構
型和場道條件相符合，就不再有額外的在機上進行的獨立分析了。
在很多案例中，機組成功的發現一些起飛過程中的性能異常。然而，由于包括機組
高的工作負荷、飛機運營條件的差異以及不明顯的性能邊界在內等多種因素的影響，不
是每次事件中的性能異常都能被發現。在加拿大發生的注冊號為9G-MKJ 的飛機的事故
結果就是機上人員全部遇難。
8
一個對起飛性能進行監控的系統可以加入的安全網絡中，該系統獨立于機組輸入的
數據。然而，雖然認識到這樣的系統會起到有益的作用，近年來關于起飛性能監控系統
的工作開展的還是很少甚至沒有。這樣的系統需要在引入之前具有比較高的成熟度，以
避免不必要的和潛在的不安全的機組行為。
1.2.8 安全建議
綜上，AAIB 做出如下安全建議：
安全建議2009-080：
建議EASA 開發一個飛機起飛性能監控系統規范，這一系統能夠使飛機在給定構型
和場道條件下完成起飛性能不足時給機組提供及時的告警。
安全建議2009-081：
建議EASA 要求運輸類飛機裝備飛機起飛性能監控系統，這一系統能夠使飛機在給
定構型和場道條件下完成起飛性能不足時給機組提供及時的告警。
二、問題的研究
2.1 法國LAA 的人為因素研究
2.1.1 研究簡介
應法國BEA 和法國民航局（DGAC）的委托，應用人類學實驗室（LAA）開展了主題
為“起飛時錯誤參數的使用”的研究，并與2008 年5 月發布研究報告。
2007 年，在對發生在法國的具有共性原因的兩起嚴重不安全事件的調查后，成立
了一個工作組，專門研究起飛前階段錯誤的類型，分析為何熟練的受過良好訓練的機組
不能發現這些錯誤的原因。該工作組有來自BEA、DGAC、兩家航空公司（法航和
Corsairfly 航空公司）的代表以及來自應用人類學實驗室（LAA）的人為因素專家組成。
這兩起嚴重事件分別是法國航空公司A340-300 在巴黎戴高樂機場發生的和
Corsairfly 航空公司波音747-400 在巴黎/奧利機場發生的，共性的原因是機組都輸入
9
比正常起飛重量和相關參數值（推力設置和速度）低得多的值。兩個事件的后果都是抬
前輪過早，在跑道上發生擦尾，之后放油返航。比擦尾造成飛機損壞更嚴重的是，這兩
次起飛都是在推力和速度不足的情況下進行的，這可能造成飛機的失控。
本研究的進行過程中與很多研究團體、航空公司和制造商進行過交流，因為近年來
在全球范圍內發生過很多起同類型的事故/嚴重事件/事件。這些事故/事件普遍發生在
新一代飛機上，由或多或少的未被機組覺察的嚴重的起飛參數輸入錯誤造成的，這些錯
誤發生在不同的航空公司，空客和波音制造的不同型號的大型飛機上。最嚴重的事故發
生在2004 年，一架加納MK 航空公司波音747-244B 貨機（注冊號9G-MKJ）在加拿大哈
利法克斯機場（CYHZ）起飛過程中撞地墜毀，機上7 人全部遇難。這種類型的錯誤發生
在新一代中型或大型客機（如ERJ-190）的報告在增加，但數量級還很小。
2.1.2 研究結論
作為結論，LAA 的研究認為存在以下問題：
事件的多樣性表明，決策和使用起飛參數的問題與航空公司、機型、設備和采
用的方法無關；
起飛數據相關的錯誤是經常性的，但一般都能被航空公司運營中的方法或個人
的方法（如心算）檢測出來；
案例研究表明，錯誤與“起飛參數計算”和“向FMS 輸入速度數據”功能有關，
但與“向FMS 輸入重量數據”無關；
在很多案例里，起飛性能計算過程中無燃油重量(ZFW)被錯誤的當成起飛重量
(TOW)輸入；
在一個參與航空公司發起的調查中有一半機組人員發生過起飛參數或構型錯
誤，其中一些涉及將重量輸入到FMS 過程的錯誤；
飛行員依據這些參數的數量級知識，通過經驗的方法確定是避免這些嚴重錯誤
的最常用的策略；
在參數計算中輸入重量，無論用什么工具（通過ACARS、計算機或手工算），
是起飛準備中的決定性步驟，由于它對推力和速度的計算結果都有影響，所以
決定了起飛是否安全；
10
最后重量數據只有在起飛前很短的時間里才實時可用，迫使在強烈的時間壓力
下履行大量的職責，面對著大量的輸入和參數顯示；
起飛參數計算的檢查功能沒有什么效果，因為它檢查輸入值的合法性而不能檢
查數值的準確性；
同樣，檢查數據的特征在很多工具上經常被證明是無效的，它經常局限在逐條
的對比，如果條目是錯的而檢查是正確的也不夠，因為他不涵蓋全面的一致性。
需要特別指出的是，沒有最后艙單上的起飛重量和起飛文件上或電子卡以及
　
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：民航安全資料1(78)