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水上迫降后約64 名乘客使用了前置緊急滑梯/救生筏。
37. A320 飛機上客艙安全設備位置的確定沒有考慮在水上迫降期間遭受的可能
的結構損壞和泄漏,其中包括機身尾部嚴重破裂以及隨后水進入飛機尾部區
域,這使得尾部緊急滑梯/救生筏在撤離時無法使用。
38. 鑒于這次事故,并且大量機場臨水以及航班跨水飛行的情況,在實施非延伸
跨水飛行時需要像實施延伸跨水飛行一樣考慮乘客浸水保護。
39. 如果應急救生索被找到,他們可以用來協助兩翼上的乘客,可能防止乘客落
水。
40. 為所有航班的飛機配置浮力坐墊和救生衣,無論航路如何,這將在落水事故
中為乘客提供水的浮力和穩定性。
41. 無論航路如何,口頭告訴乘客,并演示所有飛機上配備的浮力裝置的用法,
這在落水事故中將有機會提高這些裝備的有效使用率。
42. 乘客對飛行事故的反應表明,大多數乘客不會等待7 到8 秒,即報告的平均
救生衣尋找時間,就會放棄尋找的嘗試而不帶救生衣撤離。
43. 目前包含在技術標準令TSO-C13f 中的救生衣設計標準,并不能確保乘客能
迅速或正確地穿上救生衣。
44. 在這起事故飛行前,大多數乘客沒有注意飛行前口頭安全簡報或閱讀安全信
息卡,這表明,由于與乘客不知道安全裝置有關的風險存在,需要更有創意
的和有效的給旅客傳遞安全信息的方法。
可能的原因:
國家運輸安全委員會確定,這次事故的可能原因是兩臺發動機都吸入了大
型鳥類,這導致發動機的動力幾乎完全失去并隨即在哈德遜河上迫降。造成機
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身嚴重損壞以及由此造成的尾部緊急滑梯/救生筏失效的因素包括:
(1)FAA 的水上迫降合格審定沒有判斷飛行員是否能夠在沒有發動機推力
的情況下達到水上迫降相關參數,
(2)行業上缺乏對機組水上迫降技術方面的培訓和指導,以及
(3)由于情況緊急引起的機長任務飽和造成了他在最后進近階段維持預定
空速困難。
為事故生存率做出貢獻的是
(1)在事故發生期間,飛行機組人員的決策和他們的機組資源管理;
(2)這架飛機偶然配置的延伸跨水飛行的設備,包括可用的前置緊急滑梯
/救生筏,盡管并未要求這架飛機必須如此裝備;
(3)在加快完成撤離飛機期間客艙機組人員的表現;以及
(4)應急救援人員在事故現場附近,以及他們對事故的及時恰當的響應。
安全建議:
新發布的安全建議:
給聯邦航空局:
與軍方、航空器制造商和國家航空航天局合作,共同完成能夠告知飛行員發
動機持續運行狀態的技術的開發。(A-10-62)
一旦完成如安全建議A-10-62 所要求的發動機技術的開發,就要求在裝備全
數字化發動機控制的運輸類飛機上應用。(A-10-63)
將聯邦法典第14 卷33.76(c)小型和中型鳥類吸入合格審定測試標準修改
為,要求用最小爬升率的最低預期風扇轉速代替100%風扇轉速來測試。
(A-10-64)
在鳥吸入規則制定數據庫(BRDB)工作組對現有發動機鳥吸入合格審定規章
的重新評估過程中,特別要重新評估聯邦法典第14 卷33.76(d)大型鳥群
合格審定測試標準來確定它們是否(1)適用于進氣道面積小于3,785 平方
英寸的發動機,(2)包括對發動機核心機鳥吸入的要求。如果BRDB 工作組
的重新評估認為需要這樣的要求,將其納入聯邦法典第14 卷33.76(d),并
要求新通過合格審定的發動機按照這些要求進行設計和測試。(A-10-65)
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要求渦輪動力航空器制造商開發在低高度發生雙發失效的檢查單和程序。
(A-10-66)
一旦安全建議A-10-66 要求的在低高度發生雙發失效的檢查單和程序的制定
完成,要求按照聯邦法典第14 卷121 部,135 部和91 部K 分部運營的渦輪
動力航空器運營人實施該檢查單和程序。(A-10-67)
制定對緊急和異常情況檢查單的設計和開發的全面指導材料并加以驗證,這
個指導材料應該考慮檢查單中關鍵條目的次序(如,啟動輔助動力裝置),
通過“條件退出或跳轉”來最小化機組人員陷入不恰當的檢查單或檢查單部
分的風險,檢查單的長度、檢查單的詳細程度、完成檢查單所需的時間以及
飛行機組的腦力工作負荷。(A-10-68)
要求按照聯邦法典第14 卷121 部,135 部和91 部K 分部運營的運營人將低
高度雙發失效的情形列入到飛行員的初始訓練和復訓中,包括地面訓練和模
擬機訓練,以提高飛行員的臨機思考、任務分流、決策制定和工作負荷管理
的技能。(A-10-69)
要求按照聯邦法典第14 卷121 部,135 部和91 部K 分部運營的運營人為飛
行員提供訓練和指導,告知他們在水上降落時可能出現的視覺錯覺,以及在
有發動機動力和無發動機動力的情況下,在水上迫降期間采用的進近和接地
技巧。(A-10-70)
與航空業界共同工作,確定是否需要為飛行員提供關于無動力水上或陸上緊
急迫降的推薦操作規程和程序。(A-10-71)
要求航空器合格審定申請人演示,在無發動機動力的情況下飛行員無需特殊
的技巧或力量就可達到其水上迫降參數。(A-10-72)
要求空客飛機的運營人修改發動機雙發失效檢查單和其他適用檢查單的水
上迫降部分,使其包括在最后下降階段關閉近地告警系統和地型警告的步
驟。(A-10-73)
要求空客飛機運營人拓展迎角包線保護限制地面課堂培訓,使飛行員明確α
-保護模式的特性,在正常控制律下它對飛機俯仰響應的影響。(A-10-74)
要求所有通過聯邦法典第14 卷139 部合格審定的機場實施野生動物風險評
估(WHA)以主動評估野生動物撞擊的可能性,如果WHA 表明需要野生動物
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風險管理計劃(WHMP),則要求機場在其機場合格審定手冊中納入WHMP。
(A-10-75)
與美國農業部合作,開發和推廣能夠安裝在飛機上的減少鳥類撞擊的可能性
的新型技術。(A-10-76)
要求空客公司重新設計A318、A319、A320 和A321 型飛機的框架65 部分的
縱梁,以減少它在水上迫降或機腹式著陸過程中刺入客艙的可能性,并要求
中國航空網 www.k6050.com
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民航安全資料1(158)