曝光臺(tái) 注意防騙
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水上迫降后約64 名乘客使用了前置緊急滑梯/救生筏。
37. A320 飛機(jī)上客艙安全設(shè)備位置的確定沒有考慮在水上迫降期間遭受的可能
的結(jié)構(gòu)損壞和泄漏,其中包括機(jī)身尾部嚴(yán)重破裂以及隨后水進(jìn)入飛機(jī)尾部區(qū)
域,這使得尾部緊急滑梯/救生筏在撤離時(shí)無法使用。
38. 鑒于這次事故,并且大量機(jī)場(chǎng)臨水以及航班跨水飛行的情況,在實(shí)施非延伸
跨水飛行時(shí)需要像實(shí)施延伸跨水飛行一樣考慮乘客浸水保護(hù)。
39. 如果應(yīng)急救生索被找到,他們可以用來協(xié)助兩翼上的乘客,可能防止乘客落
水。
40. 為所有航班的飛機(jī)配置浮力坐墊和救生衣,無論航路如何,這將在落水事故
中為乘客提供水的浮力和穩(wěn)定性。
41. 無論航路如何,口頭告訴乘客,并演示所有飛機(jī)上配備的浮力裝置的用法,
這在落水事故中將有機(jī)會(huì)提高這些裝備的有效使用率。
42. 乘客對(duì)飛行事故的反應(yīng)表明,大多數(shù)乘客不會(huì)等待7 到8 秒,即報(bào)告的平均
救生衣尋找時(shí)間,就會(huì)放棄尋找的嘗試而不帶救生衣撤離。
43. 目前包含在技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)令TSO-C13f 中的救生衣設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),并不能確保乘客能
迅速或正確地穿上救生衣。
44. 在這起事故飛行前,大多數(shù)乘客沒有注意飛行前口頭安全簡(jiǎn)報(bào)或閱讀安全信
息卡,這表明,由于與乘客不知道安全裝置有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)存在,需要更有創(chuàng)意
的和有效的給旅客傳遞安全信息的方法。
可能的原因:
國家運(yùn)輸安全委員會(huì)確定,這次事故的可能原因是兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)都吸入了大
型鳥類,這導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)的動(dòng)力幾乎完全失去并隨即在哈德遜河上迫降。造成機(jī)
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身嚴(yán)重?fù)p壞以及由此造成的尾部緊急滑梯/救生筏失效的因素包括:
(1)FAA 的水上迫降合格審定沒有判斷飛行員是否能夠在沒有發(fā)動(dòng)機(jī)推力
的情況下達(dá)到水上迫降相關(guān)參數(shù),
(2)行業(yè)上缺乏對(duì)機(jī)組水上迫降技術(shù)方面的培訓(xùn)和指導(dǎo),以及
(3)由于情況緊急引起的機(jī)長任務(wù)飽和造成了他在最后進(jìn)近階段維持預(yù)定
空速困難。
為事故生存率做出貢獻(xiàn)的是
(1)在事故發(fā)生期間,飛行機(jī)組人員的決策和他們的機(jī)組資源管理;
(2)這架飛機(jī)偶然配置的延伸跨水飛行的設(shè)備,包括可用的前置緊急滑梯
/救生筏,盡管并未要求這架飛機(jī)必須如此裝備;
(3)在加快完成撤離飛機(jī)期間客艙機(jī)組人員的表現(xiàn);以及
(4)應(yīng)急救援人員在事故現(xiàn)場(chǎng)附近,以及他們對(duì)事故的及時(shí)恰當(dāng)?shù)捻憫?yīng)。
安全建議:
新發(fā)布的安全建議:
給聯(lián)邦航空局:
與軍方、航空器制造商和國家航空航天局合作,共同完成能夠告知飛行員發(fā)
動(dòng)機(jī)持續(xù)運(yùn)行狀態(tài)的技術(shù)的開發(fā)。(A-10-62)
一旦完成如安全建議A-10-62 所要求的發(fā)動(dòng)機(jī)技術(shù)的開發(fā),就要求在裝備全
數(shù)字化發(fā)動(dòng)機(jī)控制的運(yùn)輸類飛機(jī)上應(yīng)用。(A-10-63)
將聯(lián)邦法典第14 卷33.76(c)小型和中型鳥類吸入合格審定測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)修改
為,要求用最小爬升率的最低預(yù)期風(fēng)扇轉(zhuǎn)速代替100%風(fēng)扇轉(zhuǎn)速來測(cè)試。
(A-10-64)
在鳥吸入規(guī)則制定數(shù)據(jù)庫(BRDB)工作組對(duì)現(xiàn)有發(fā)動(dòng)機(jī)鳥吸入合格審定規(guī)章
的重新評(píng)估過程中,特別要重新評(píng)估聯(lián)邦法典第14 卷33.76(d)大型鳥群
合格審定測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)來確定它們是否(1)適用于進(jìn)氣道面積小于3,785 平方
英寸的發(fā)動(dòng)機(jī),(2)包括對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)核心機(jī)鳥吸入的要求。如果BRDB 工作組
的重新評(píng)估認(rèn)為需要這樣的要求,將其納入聯(lián)邦法典第14 卷33.76(d),并
要求新通過合格審定的發(fā)動(dòng)機(jī)按照這些要求進(jìn)行設(shè)計(jì)和測(cè)試。(A-10-65)
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要求渦輪動(dòng)力航空器制造商開發(fā)在低高度發(fā)生雙發(fā)失效的檢查單和程序。
(A-10-66)
一旦安全建議A-10-66 要求的在低高度發(fā)生雙發(fā)失效的檢查單和程序的制定
完成,要求按照聯(lián)邦法典第14 卷121 部,135 部和91 部K 分部運(yùn)營的渦輪
動(dòng)力航空器運(yùn)營人實(shí)施該檢查單和程序。(A-10-67)
制定對(duì)緊急和異常情況檢查單的設(shè)計(jì)和開發(fā)的全面指導(dǎo)材料并加以驗(yàn)證,這
個(gè)指導(dǎo)材料應(yīng)該考慮檢查單中關(guān)鍵條目的次序(如,啟動(dòng)輔助動(dòng)力裝置),
通過“條件退出或跳轉(zhuǎn)”來最小化機(jī)組人員陷入不恰當(dāng)?shù)臋z查單或檢查單部
分的風(fēng)險(xiǎn),檢查單的長度、檢查單的詳細(xì)程度、完成檢查單所需的時(shí)間以及
飛行機(jī)組的腦力工作負(fù)荷。(A-10-68)
要求按照聯(lián)邦法典第14 卷121 部,135 部和91 部K 分部運(yùn)營的運(yùn)營人將低
高度雙發(fā)失效的情形列入到飛行員的初始訓(xùn)練和復(fù)訓(xùn)中,包括地面訓(xùn)練和模
擬機(jī)訓(xùn)練,以提高飛行員的臨機(jī)思考、任務(wù)分流、決策制定和工作負(fù)荷管理
的技能。(A-10-69)
要求按照聯(lián)邦法典第14 卷121 部,135 部和91 部K 分部運(yùn)營的運(yùn)營人為飛
行員提供訓(xùn)練和指導(dǎo),告知他們?cè)谒辖德鋾r(shí)可能出現(xiàn)的視覺錯(cuò)覺,以及在
有發(fā)動(dòng)機(jī)動(dòng)力和無發(fā)動(dòng)機(jī)動(dòng)力的情況下,在水上迫降期間采用的進(jìn)近和接地
技巧。(A-10-70)
與航空業(yè)界共同工作,確定是否需要為飛行員提供關(guān)于無動(dòng)力水上或陸上緊
急迫降的推薦操作規(guī)程和程序。(A-10-71)
要求航空器合格審定申請(qǐng)人演示,在無發(fā)動(dòng)機(jī)動(dòng)力的情況下飛行員無需特殊
的技巧或力量就可達(dá)到其水上迫降參數(shù)。(A-10-72)
要求空客飛機(jī)的運(yùn)營人修改發(fā)動(dòng)機(jī)雙發(fā)失效檢查單和其他適用檢查單的水
上迫降部分,使其包括在最后下降階段關(guān)閉近地告警系統(tǒng)和地型警告的步
驟。(A-10-73)
要求空客飛機(jī)運(yùn)營人拓展迎角包線保護(hù)限制地面課堂培訓(xùn),使飛行員明確α
-保護(hù)模式的特性,在正常控制律下它對(duì)飛機(jī)俯仰響應(yīng)的影響。(A-10-74)
要求所有通過聯(lián)邦法典第14 卷139 部合格審定的機(jī)場(chǎng)實(shí)施野生動(dòng)物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)
估(WHA)以主動(dòng)評(píng)估野生動(dòng)物撞擊的可能性,如果WHA 表明需要野生動(dòng)物
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風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃(WHMP),則要求機(jī)場(chǎng)在其機(jī)場(chǎng)合格審定手冊(cè)中納入WHMP。
(A-10-75)
與美國農(nóng)業(yè)部合作,開發(fā)和推廣能夠安裝在飛機(jī)上的減少鳥類撞擊的可能性
的新型技術(shù)。(A-10-76)
要求空客公司重新設(shè)計(jì)A318、A319、A320 和A321 型飛機(jī)的框架65 部分的
縱梁,以減少它在水上迫降或機(jī)腹式著陸過程中刺入客艙的可能性,并要求
中國航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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民航安全資料1(158)