曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

飛行了48 秒。直到機長將油門桿推到起飛/復飛位置，飛機才開始遵循正確的復
飛程序。
機長認為已經將油門桿推起飛/復飛位置，但是他只推到了靈活/最大連續推
力位置前面還沒有到達起飛/復飛位置，沒有來自飛行狀態信號牌的復飛確認信
息。但是，捷星航空公司將標準操作程序里的檢查飛行狀態信號牌移到復飛的較
晚階段，這使得機組沒有意識到飛行狀態信號牌里的錯誤。結果，飛行狀態仍然
是跟蹤下滑道而沒有轉化為速度參考系統（SRS）。
基于本次調查的結果，捷星航空公司將復飛的標準操作程序改回到飛機制造
商推薦的程序。
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圖1：空客提供的標準復飛程序
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圖2：航空公司修改后的復飛程序
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安全行動：
在這項調查中發現安全問題的負責機構需要提交一份報告草案并邀請他們
提供意見。作為這一過程的一部分，每個機構如果有已經實施了的或者計劃將要
實施的針對每個安全問題的安全行動的話，將被要求進行相互交流。
1、飛機運營人
1.1 復飛程序的改變
1.1.1 安全問題描述
飛機運營人改變了復飛的標準操作程序。這個改變導致飛行機組在第一次復
飛的開始階段不了解飛機的飛行狀態。
1.1.2 運營人采取的行動/做出的反應
運營人表示，復飛的標準操作程序已經修改，并且與飛機制造商公布的程序
保持一致。
1.1.3 澳大利亞運輸安全委員會對反應/行動的評價
澳大利亞運輸安全委員會對飛機運營人為解決安全問題而采取的合適行動
表示滿意。
1.2 初次認可培訓和復訓的變化
1.2.1 安全問題描述
飛行機組接受第三方培訓機構提供的初始認可培訓，沒有接受過運營人采用
的程序和系統的培訓。
1.2.2 運營人采取的行動/做出的反應
運營人報告說他們正在對現有的飛行培訓安排進行審查。
1.2.3 澳大利亞運輸安全委員會對反應/行動的評價
澳大利亞運輸安全委員會對飛機運營人為解決安全問題而采取的合適行動
表示滿意。
1.3 不合適的文件變更程序
1.3.1 安全問題描述
運營人改變復飛的標準操作程序時沒有遵守公認的文件變更程序。
1.3.2 運營人采取的行動/做出的反應
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運營人已經對它的文件控制程序進行了改變，當特定的運營人對程序開始變
更時要指明。
1.3.3 澳大利亞運輸安全委員會對反應/行動的評價
澳大利亞運輸安全委員會對飛機運營人為解決安全問題而采取的合適行動
表示滿意。
1.4 沒有遵守事件報告的要求
盡管沒有識別出本次事件中有關于事件報告的安全問題，飛機運營人還是對
運營人安全管理系統中關于處理事件報告的內容進行了修改。
1.5 沒有進行風險分析
1.5.1 安全問題描述
當修改復飛程序時，飛機運營人沒有進行風險評估，運營人的安全管理系統
也沒有要求進行這一行動。
1.5.2 運營人采取的行動/做出的反應
運營人對安全管理系統進行了修改，飛機運行程序的任何改變，都要求在實
施前完成對其進行的正式風險分析。
1.5.3 澳大利亞運輸安全委員會對反應/行動的評價
澳大利亞運輸安全委員會對飛機運營人為解決安全問題而采取的合適行動
表示滿意。
1.6 澳大利亞運輸安全委員會的安全咨詢通告AO-2007-044-SAN 109
這個事件突出了，當改變標準操作前不先進行合適的風險分析時，出現意想
不到的后果的可能性。所以，澳大利亞運輸安全委員會建議所有的飛機運營人應
該考慮這個安全問題的安全含義，并且在認為適當的情況下采取行動。
2、飛機制造商
2.1 改變復飛程序
2.1.1 安全問題描述
飛機運營人改變了復飛的標準操作程序。這個改變導致飛行機組在第一次復
飛的開始階段不了解飛機的飛行狀態。
2.1.2 飛機制造商采取的行動
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雖然這個安全問題是由于飛機運營人改變了復飛程序，但針對這一發生的事
件，飛機制造商與飛機運營人進行了協商。協商之后，飛機制造商修改了制造商
的飛行機組運行手冊里的復飛程序。修改的目的是為了強調復飛過程中飛行機組
行動的關鍵特性。修改后的復飛程序見圖3。
圖3：事件調查后空客修改的復飛程序
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2.1.3 澳大利亞運輸安全委員會對反應/行動的評價
澳大利亞運輸安全委員會對飛機制造商為解決安全問題而采取的合適行動
表示滿意。
3、民用航空安全當局
3.1 提議的民航安全規章（CASR）142 部
3.1.1 安全問題描述
在現有的澳大利亞民航安全當局（CASA）條例中沒有關于第三方飛行機組培
訓機構的條款和規定。因此，對培訓結果的責任不明確。
3.1.2 民航安全當局采取的行動
民航安全當局告知澳大利亞運輸安全委員會，提議的民航安全規章（CASR）
142 部正在作為優先考慮的問題進行評審，并且現在已經到了由立法辦公室起草
和發布的階段。
3.1.3 澳大利亞運輸安全委員會對反應/行動的評價
民航安全當局采取的行動顯然足以解決安全問題。
事故調查報告下載地址
http://www.atsb.gov.au/media/793232/ao2007044.pdf
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手頭失誤引起的事故
從IATA 上免費更新工具。幫助航空公司減少不慎啟用滑梯事件的發生。
作者：Wayne Rosenkrans
對于尋求降低誤放滑梯風險方法的客艙安全專家來說面臨一項困難的工作。
在分析這個問題時感覺原因顯而易見的：有人打開飛客艙門時沒有執行標準運行
程序解除機械裝置的預位狀態，例如沒有摘下用于緊急疏散時打開滑梯的系留
桿。膚淺的觀察員可能也會這樣假設，其它的一些事件也可能僅僅是因為艙門/
滑梯裝置問題未被察覺或是糾正而引起的。但事實上更加復雜。
“對于要求進行更多培訓或是意識培養來說，財力的支持通常會是要面臨的
一個瓶頸問題，”國際航空運輸協會（IATA）的安全、運行和基礎設施經理，安
全分析專家Martin Maurino 說。“這正是為什么IATA 會在客艙運行安全工具包
　
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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