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進入駕駛艙的人員承認或者可以被確定關閉了該裝置。根據最低設備清單(MEL)
的規定,在前輪轉向裝置不工作的情況下,飛機允許在跑道寬度大于30 米,最
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大側風不超過15 節的情況下飛行。因此前輪轉向裝置被設置成無效是可能的。
由于風速僅為4 節,CENIPA 無法確定為什么飛機會偏向左邊。
相關的METAR:
SBSP 1500 02003KT 3000 -RA BR BKN006 OVC070 15/14 Q1022
SBSP 1600 03004KT 4000 -RA BR BKN008 OVC070 15/14 Q1021
葡萄牙語事故調查報告下載地址:
http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa/paginas/relatorios/pdf/PT_MFK_16_
07_2007.pdf
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美西北航空A320 在明尼阿波利斯附近通訊失效,飛過目的地
機場
2009 年10 月21 日,一架美國西北航空公司空客A320-200 客機(注冊號
N374NW)執行NW-188 航班,載有147 名旅客從圣地亞哥飛往明尼阿波利斯,航路
飛行高度FL370,在距離丹佛東南130 海里的地方與該機的無線電通訊中斷,時
值當地時間下午5 點56 分(世界時23:56)。飛機繼續飛行并在62 分鐘之后飛
過了目的地機場,隨后又繼續向東飛行了15 分鐘才重新建立無線電通訊。飛機
隨后下降到FL320,轉向,并在通訊聯系重新建立45 分鐘之后在明尼阿波利斯
安全著陸。
2010 年3 月,NTSB 公布此次事件最終調查報告,包括以下內容。
飛行員:
當西北航空公司的NWA188 航班在37000 英尺的高度層上巡航時,空中交通
管制部門指揮機組快到丹佛管制空域的一個扇區時自動脫波。副駕駛收到變更頻
率并正確復誦為132.17 兆赫。然而機組并沒有聯系新頻率上的空中交通管制部
門。此外,飛行數據記錄器上沒有記錄到無線電麥克風的啟動,這表明機組沒有
試圖在任何頻率上進行無線電通話直到他們聯系溫尼伯湖市ATC 的132.125 兆
赫。溫尼伯湖市空中交通管制部門指揮機組聯系明尼阿波利斯空中交通管制部
門,航班在沒有進行無線電通話的情況下運行約1 小時17 分鐘。由于溫尼伯湖
市空中交通管制部門頻率(132.125 MHz)與明尼阿波利斯空中交通管制部門頻率
(132.17 MHz)如此接近,有可能是副駕駛開始調節新的頻率,但是一直沒有完成
頻率的變更(為了完成頻率變更,飛行員必須使用旋鈕選擇想要的頻率然后按一
個按鈕來激活新的頻率)。
此外,副駕駛收到頻率變更指令后沒有聯系下一個管制員。副駕駛陳述他們
最后一次與管制員聯系是在他們快吃飯的時候。因此,副駕駛可能直接在機長離
開駕駛艙休息的時間轉換頻率,客艙內的乘務員此時則進入駕駛艙(按照安保程
序的要求)。這些事件可能打擾了副駕駛完成頻率轉換或者聯系下一個管制員。
此外,機長從駕駛艙短暫的離開造成沒有第二名飛行員對操作進行監視,而他原
本有可能發現頻率轉換沒有完成或者未與下一名管制員聯系。
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隨后機長返回駕駛艙,飛行員談論起西北航空公司與三角航空公司合并后申
請程序(飛行員通過這個程序申請他們下個月的航班時刻表)的變化,這段談話
完全轉移了飛行員的注意力,因此降低了他們守聽無線電通話,發現缺少聯系,
以及通過儀表確認飛行進程的能力。兩名飛行員都陳述他們聽到了無線電通話,
但是沒有聽到有呼叫NWA188 的。在飛行員談話過程中,飛行員打開并操作他們
的個人筆記本電腦。事后調查表明,按照其擺放的位置,筆記本電腦可能阻擋住
主飛行導航顯示器,但是不大可能阻擋電子中央飛機顯示器的上屏幕……計算機
不僅限制飛行員直接目視掃描所有的機艙儀表,而且使他們更加專注于與運行無
關的問題,導致減少了他們的監控活動,失去了情景意識,缺乏時間感。飛行員
錯失多個可見的警告,包括西北航空公司簽派員傳輸的ACARS 報文(ACARS 沒有
聲音提醒)以及至少九條提醒他們位置的位置報(在多功能控制和顯示單元和主
飛行顯示器上),當他們接近明尼阿波利斯圣保羅國際機場時,飛行管理計算機
沒有任何數據輸入。事件發生時航空公司現行政策禁止在飛行駕駛艙內使用手持
電子設備。
盡管飛行員表示他們將一個電臺調到121.5MHz(通用的緊急頻率),但他們
卻沒有回應在那個頻率上呼叫他們的管制員。還不能判明為什么飛行員沒有回
應,可能的原因包括:音量調低了;飛行員注意力被分散了;或飛機在121.5MHZ
發射機的覆蓋范圍之外。
空中交通管制:
NWA188 進入丹佛管制區的頭兩個扇區時一切正常;當飛機進入接下來的兩
個扇區后,沒有建立無線電通信。管制員正準備換班,而且沒有一個扇區的管制
員在換班簡報中提到NWA188 航班還沒建立通信聯系的事情。盡管當前空管部門
使用自動信息傳遞(電子雷達移交)的慣例為管制員之間跟蹤和移交飛機提供了
一種有效的方法。但是沒有系統范圍的程序能表明飛機已經直接轉換頻率或者已
經與空管部門建立聯系。由于缺乏標準,NWA188 飛越丹佛的兩個扇區,管制員
沒有意識到沒有建立聯系。當NWA188 最后被下個扇區管制員識別為無線電失效
后,差不多已在NWA188 最后一次通話30 分鐘之后,管制員試圖呼叫西北航空公
司簽派人員,叫他們與NWA188 建立聯系。訪談中管制員表示這個方法起初普遍
用于航空公司的飛機,以代替在公共緊急頻率121.5MHZ 上發送信息,因為零星
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的發射機信號覆蓋范圍十分有限。盡管如此,當飛行員沒有對ACARS 報文回應時,
其中一名管制員幾次試圖在121.5 上聯系飛機,但是飛行員沒有回應。
FAA 7110.65 號令,空中交通管制手冊,10-4-4 節,通信失效部分聲明如下:
如果與一架飛機雙向通訊失效,采取以下措施……
a.如果與你管制的飛機失去通信聯系,應使用一切可用的方式重新建立聯系。
這些方式包括,但不限于:緊急頻率,具有語音能力的助航設施,飛行服務站,
ARINC 等……
e.如果5 分鐘后仍未與飛機重新建立通信聯系,考慮飛機的可疑活動,并按照
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民航安全資料1(144)