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12 月，該機(jī)共重復(fù)出現(xiàn)154 次與慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)直接或間接相關(guān)的缺陷，主要
是左側(cè)的（1 號）系統(tǒng)。
2. 在缺陷反復(fù)出現(xiàn)的情況下，沒有證據(jù)表明該公司的維護(hù)部門按照737 飛機(jī)維
護(hù)手冊直接解決慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)異常，而是采用格架改裝作業(yè)、交換慣性基準(zhǔn)
單元的位置和相關(guān)組件，復(fù)位電路斷路器以及清潔連接點(diǎn)等辦法解決。
3. DFDR 數(shù)據(jù)表明，存在飛行員報告中提到的地速錯誤，這一點(diǎn)需要更換慣性
基準(zhǔn)單元。
3.3 民航局方面維護(hù)相關(guān)的發(fā)現(xiàn)
1. 沒有證據(jù)表明，在2006 年12 月之前，民航局采取主動措施保障亞當(dāng)航空公
司糾正他們波音737 機(jī)隊(duì)大量存在的慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)缺陷問題。
2. 沒有證據(jù)表明，民航局方面意識到亞當(dāng)航空的組件可靠性程序沒能保證該公
司機(jī)隊(duì)中飛機(jī)的組件有效適航。
3.4 其他發(fā)現(xiàn)
雖然不構(gòu)成事故的影響因素，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)了如下問題：
1. 直到最近的2007 年11 月，仍在機(jī)隊(duì)范圍內(nèi)的重復(fù)發(fā)生IRS/IRU 故障，為了
解決這一重復(fù)發(fā)生的問題，事故發(fā)生后，工程上監(jiān)察檢查程序進(jìn)行了變革，
但沒有見效。
2. 管制員在08:15 宣布INCERFA（情況不明階段），而理想情況下他應(yīng)該在07:39
宣布；在09:08 宣布ALERFA（告警階段），而理想的況下他應(yīng)該在08:09 宣
布。
四、原因分析
1. 機(jī)組成員之間沒有有效協(xié)調(diào)，機(jī)長沒有分配各自該承擔(dān)的任務(wù)，沒有實(shí)施機(jī)
組資源管理。
2. 機(jī)組成員都在關(guān)注于如何解決慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)的故障，沒有人操縱飛機(jī)。
3. 自動駕駛儀斷開后，飛機(jī)超過30 度的右坡度，駕駛員空間感喪失。
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4. 亞當(dāng)航空公司的駕駛員訓(xùn)練大綱沒有包括完整的或部分的解決慣性基準(zhǔn)系
統(tǒng)故障的內(nèi)容。
5. 駕駛員沒有受過飛機(jī)不正常狀態(tài)改出訓(xùn)練，包括空間感喪失。
其他輔助因素
1. 事故發(fā)生時，亞當(dāng)航空公司沒有解決在3 個月內(nèi)該公司機(jī)隊(duì)重復(fù)發(fā)生的慣性
基準(zhǔn)系統(tǒng)適航問題。
2. 亞當(dāng)航空公司維修工程部門的監(jiān)察檢查不力，沒有保證重復(fù)發(fā)生的缺陷得以
矯正。
五、安全建議
事故發(fā)生后，NTSC 針對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的促成事故的問題，向印尼民航局和亞
當(dāng)航空公司發(fā)出安全建議，其中
針對慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)適航維修問題，安全建議5.4、5.5、5.6；
針對飛行中導(dǎo)航系統(tǒng)故障處置，安全建議5.4、5.11；
針對機(jī)組資源管理，安全建議5.11；
針對飛機(jī)不正常狀態(tài)改出，安全建議5.7、5.8。
同時也針對搜尋援救中遇到的問題，給相關(guān)單位發(fā)出安全建議（安全建議5.3、
5.9、5.10），以下是安全建議的具體內(nèi)容。
2007 年7 月26 日，印尼國家運(yùn)輸安全委員會（以下簡稱NTSC）隨初始事
故調(diào)查報告KNKT/07.01/01.01 發(fā)出如下安全建議：
安全建議5.1（給民航局）
目前最緊急的是亞當(dāng)航空公司其他飛機(jī)的現(xiàn)狀，如果PK-KKW 的維護(hù)狀況
是亞當(dāng)航空公司機(jī)隊(duì)的典型情況的話，為了防范該公司運(yùn)行過程中存在的
不利風(fēng)險，NTSC 建議民航局：
注意初始事實(shí)報告中1.18.3 段中描述的內(nèi)容（注：譯者未找到原始報告）；
盡快要求對亞當(dāng)航空公司機(jī)隊(duì)進(jìn)行更進(jìn)一步的檢查；
徹底檢查亞當(dāng)航空公司維護(hù)程序的恰當(dāng)性和執(zhí)行情況。
安全建議5.2（給民航局）
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由于安全飛行的重要性，為了防范航線飛行過程中不利的風(fēng)險，NTSC 建議
民航局立即要求：
所有運(yùn)營人檢查他們的訓(xùn)練和運(yùn)行程序，確保他們的飛行員得到足夠訓(xùn)
練以辨識和規(guī)避危險天氣，確保飛行員在已知的或預(yù)期的危險天氣條件
下嚴(yán)格遵守危險天氣避讓飛行程序；同時飛行員應(yīng)該持續(xù)意識到自己的
位置，在偏離指定航線時報告原因。
所有運(yùn)營人檢查他們的訓(xùn)練和運(yùn)行程序，確保他們的飛行員得到足夠訓(xùn)
練，能夠正確地初始化機(jī)載飛行管理系統(tǒng)。
注：此條安全建議是在認(rèn)為天氣是事故的可能影響因素的情況下做出的。
安全建議5.3（給民航局）
為了提高飛行安全和導(dǎo)航水平，NTSC 建議民航局立即要求：
1. 麥卡沙高級空中交通服務(wù)公司（以下簡稱MAATS）具有民航局批準(zhǔn)的
運(yùn)行程序；
2. MAATS 人員應(yīng)該接受符合ICAO 標(biāo)準(zhǔn)和包括在MAATS 程序在內(nèi)的雷
達(dá)制造商的培訓(xùn)；
3. MAATS 應(yīng)該具備足夠的符合運(yùn)行要求的管制人員（每一個扇區(qū)1 名指
揮員1 名計劃人員）；
4. MAATS 每2 到3 個月對每名管制人員在模擬機(jī)上進(jìn)行一次復(fù)訓(xùn)
（EUROCAT 要求）；
5. 民航局規(guī)定雷達(dá)校準(zhǔn)周期；
6. 民航局檢查管制方面飛行計劃軌跡顯示的應(yīng)用；
7. 管制員再次確認(rèn)按照飛行計劃軌跡何時目標(biāo)飛機(jī)在雷達(dá)屏幕上的位置；
8. 在向其他扇區(qū)移交時管制員再次確認(rèn)飛機(jī)的位置；
9. MAATS 檢查在雷達(dá)屏幕上應(yīng)用彩色（綠色）顯示他們的授權(quán)。
2007 年10 月8 日，NTSC 向民航局和亞當(dāng)航空公司發(fā)出如下建議：
安全建議5.4（給民航局和亞當(dāng)航空公司）
a.民航局的規(guī)章應(yīng)該確保航空器運(yùn)營人深切關(guān)注重復(fù)發(fā)生的慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)
故障，確保他們采取最有效的措施減少這類故障引起的導(dǎo)航問題；
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b.民航局的規(guī)章應(yīng)該確保檢查航空器運(yùn)營人對機(jī)組的訓(xùn)練大綱，尤其是慣性
基準(zhǔn)系統(tǒng)、導(dǎo)航系統(tǒng)故障部分。
2007 年11 月28 日，NTSC 向民航局和亞當(dāng)航空公司發(fā)出如下建議：
安全建議5.5（給民航局）
NTSC 建議民航局盡快確定在印尼的737 機(jī)隊(duì)中慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)的適航狀態(tài)
標(biāo)準(zhǔn)，以確保慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)故障不會重復(fù)發(fā)生。其中應(yīng)該包括（但不限于）
a.確保印尼航空器維修單位具有適當(dāng)?shù)某绦虼_保慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)完整可用
b. 確保印尼航空器維修單位工程師經(jīng)過合適的培訓(xùn)，能夠徹底解決慣性基
準(zhǔn)系統(tǒng)故障，而不是簡單的更換慣性基準(zhǔn)單元和相關(guān)組件以及清潔連接點(diǎn)。
安全建議5.6（給亞當(dāng)航空公司和其他印尼運(yùn)行波音737 的航空公司）
NTSC 建議亞當(dāng)航空公司和其他印尼運(yùn)行波音737 的航空公司盡快確定在
印尼的737 機(jī)隊(duì)中慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)的適航狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)，以確保慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)故
障不會重復(fù)發(fā)生。其中應(yīng)該包括（但不限于）
　
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