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們目前掌握的數據還遠遠不夠，存在NTSB 討論的數據有效性問題，所以相關的工作還
需要進一步加強，同時兩個規章涉及的信息系統的數據融合問題也需要解決。
附錄：NTSB 安全建議原文
見附件。
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國際航空安全信息交流第二期
NTSB 就07 年ERJ-170 沖
出跑道事故召開聽證會
--討論復飛指令發布和機組疲勞等問題
中國民航大學民航安全科學研究所
2008 年5 月
目錄
一、引言........................................................................................................ 1
二、事故描述................................................................................................ 1
三、調查結論................................................................................................ 1
四、原因分析................................................................................................ 3
五、安全建議................................................................................................ 4
六、點評........................................................................................................ 4
NTSB 就07 年ERJ- 170 沖出跑道事故召開聽證會，討論
復飛指令發布和機組疲勞等問題
一、引言
2008 年4 月15 日，美國國家運輸安全委員會（NTSB）召開聽證會，公布了2007
年2 月18 日美國短途航空公司（Shuttle America）ERJ-170 客機在俄亥俄州克里夫蘭
霍普金斯國際機場著陸時沖出跑道事故的調查結論。同時NTSB 公布了事故調查報告的
結論、事故原因和安全建議部分，用于進一步討論和修改。主要討論以下三個方面的安
全問題：
（1）天氣惡化情況下放棄著陸以及在污染跑道上最大著陸性能的飛行訓練；
（2）復飛喊話指令的標準操作程序；
（3）飛行員疲勞問題。
二、事故描述
2007 年2 月18 日美國東部標準時間15 點06 分，美國短途航空公司（Shuttle
America）執行達美航空聯運公司6448 航班的一架Embraer ERJ-170 客機（注冊號
N862RW）在俄亥俄州克里夫蘭霍普金斯國際機場28 號跑道著陸時沖出跑道末端，碰到
儀表著陸系統（ILS）的天線并撞上機場的防護欄，飛機前起落架在沖出跑道過程中折
斷。機上有71 名乘客、2 名機組人員和2 名乘務人員，其中3 名乘客受輕傷，飛機因
撞擊嚴重損壞。事故發生時天正在下雪，處在儀表氣象條件下。
三、調查結論
1. 機長和副駕駛均持有符合聯邦法規的執照，擁有飛行的資格。
2. 事故飛機是按照聯邦法規的要求取證、裝備和保養的。沒有證據表明撞擊前存在飛
機結構、發動機或系統失效。
3. 雖然在事故飛機飛行的大部分時間克里夫蘭霍普金斯國際機場都處在目視飛行規則
1
天氣條件邊界內，但該飛機進近時天氣迅速變壞，據報告進近和著陸期間天氣為中
到大雪。
4. 負責事故航班的進近、塔臺管制員合格的履行了職責，確保機組及時掌握到天氣和
跑道條件等相關信息。機場工作人員也一直注意著跑道狀況，并根據經FAA 批準的
機場清除跑道積雪程序清除了積雪。事故發生后的應急響應及時。
5. 由于飛行機組已被告知下滑臺不可用，他們本不應該按照儀表著陸系統最低標準進
近，而應該拉起，下達簡令，按航向信標臺最低標準（下滑臺不工作）進近。
6. 機長看不清跑道要求復飛，這時副駕駛不管能否看到跑道都應該立即實施復飛。
7. 副駕駛未按指令立即復飛，這時機長本應再次重復復飛的要求，或者，如必要的話
應接管飛機的操縱。
8. 副駕駛恰恰在著陸前無法看清跑道，他應該放棄著陸嘗試并立即實施復飛。
9. FAA 目前對放棄著陸的訓練要求并不是最佳的，因為它沒有考慮到在天氣迅速變壞
的情況下飛行員也需要放棄著陸的可能性。
10.飛行員需要對著陸距離進行估算，因為他們了解到達當時的情況，需要在計算的著
陸距離基礎上增加至少15%的安全裕度。這起事故進一步說明飛行員需要依據估算
結果進行著陸。
11.基于公司程序及飛行訓練標準，事故飛機在6017 英尺（1834 米）長跑道的2900 英
尺（884 米）處接地，是不可接受的接地點過遠。
12.機組人員沒有最大限度地使用反推和剎車；如果他們那樣做了，飛機很可能在跑道
末端前停住。
13.確保飛行員能夠在污染跑道上最大限度地使用反推和剎車使飛機安全停住，這一對
飛行員的專門培訓能夠提高飛行員技能，有效完成與本次事故類似的著陸。
14.28 號跑道的跑道安全區仍未符合FAA 標準。
15.短途航空公司機長指令不使用逃生滑梯是不適當的，因為他沒有同時具備飛行機組、
現場救援人員以及消防人員的知識，而且他的指令也限制了乘客下機的選擇。
16.機長使用不嚴密的術語要求“復飛”，沒有清楚地堅持復飛指令，同時公司程序未明
確寫明可以由監控飛機的飛行員發出這一指令，這些因素共同促成副駕駛未停止進
近。
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17.負責操縱飛行的和負責監控的飛行員都應該能夠提出復飛，因為可能其中一位駕駛
員發現了潛在的不安全因素，而另外那位沒有察覺。
18.失事航班飛行過程中機長是疲勞的，這大大影響了他的工作能力。
19.雖然副駕駛在此次事故前飛行任務安排過于密集，但沒有足夠證據證明疲勞影響了
他在此次飛行中的工作能力。
20.美國短途航空公司出勤政策上的缺陷使其效能受到影響，主要表現在政策的相關細
節未用條文具體規定，和飛行員溝通也不夠，尤其是以疲勞為由請假所涉行政問題
及后果。
21.美國短途航空公司沒有具體條文來管理出勤政策，導致公司部分飛行員包括失事飛
機的機長因害怕承擔后果在生病或疲勞時不敢請假。
22.機長未向公司報告他的疲勞情況，也沒有請假休息。他把自己、機組成員和旅客的
生命置于危險的境地，而這本是可以避免的。
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民航安全資料1(74)
