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6、美國航空公司的維修人員由于這種情況間歇性出現的特性，加上ATSV 電路問
題的歷史情況；另一方面缺乏ATSV 空氣過濾器失效的歷史經驗，以及沒有ATSV
空氣過濾器失效的故障指導材料，所以在發現發動機不能啟動的問題后，錯誤地
把重點放在了ATSV 和發動機啟動系統的配線上。
7、美國航空公司的維修人員重復使用了未經批準的維修程序，包括通過使用撬
動設備按動空氣渦輪起動器控制閥手動強制按鈕的方式手動啟動事故發動機，導
致手動強制按鈕內部的銷子彎曲。
8、在開始起飛滑跑時，左側空氣渦輪起動器控制閥手動強制按鈕內部的銷子彎
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曲導致ATSV 在發動機高功率情況期間非指令性開啟，引起空氣渦輪起動機進入
自由轉動狀態，最終導致其內部嚴重損壞。
圖2：ATSV 主要組件示意圖（未按比例）
9、打開的ATSV，進而失效的空氣渦輪起動機讓更熱的氣流和/或熾熱的火星進
入了發動機吊艙，很有可能就是這次飛行中著火的根源。
10、易燃的液體，例如潤滑油、液壓油或燃油在發動機中都有，然而火災造成的
損害使得很難查出是由于哪種易燃液體引起的。
11、飛行員沒能立即發現ATSV 打開指示燈亮，是由于它所在的位置、靜態的顯
示方式以及其自身顏色所造成的；而且飛行員發現燈亮時，并沒有立即采取任何
措施，這是由于ATSV 打開被認為是一種異常狀況，不需要立即采取行動，而此
時他們正專心處理與ATC 人員的通訊和起飛后飛機構型的改變上。
12、將ATSV 打開指示燈連入主警告系統可能會有助于飛行員發覺ATSV 發生異常
狀況的存在，然而，非故意的結果，例如中斷起飛時也可能引起ATSV 打開指示
燈亮，所以在FAA 確定是否需要強制對MD-80 機隊的ATSV 打開指示燈做修改之
前還需要有很多工作要做。
13、飛行員未能恰當地分配任務，包括檢查單的執行和無線電通信，他們也沒能
很好的處理他們的工作負擔，這使得他們在處理關鍵駕駛艙工作時的能力受到了
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影響，例如完成正確的檢查單程序。
14、在先前的飛行員培訓或飛行歷史中并沒有找到先例來解釋他們在這次飛行事
故中拙劣的表現。
15、在關鍵時刻，飛行員中斷對發動機起火/損壞/分離的緊急狀況檢查單程序的
執行耽擱了火情的處理，并使得出現了其他的問題。包括液壓系統壓力的損失，
這一狀況使得前起落架未能打開。
16、考慮到飛機的高度，以及缺少時間準備在前起落架未放情況下著陸的情況下，
機長決定復飛是合理的選擇。
17、在飛機著陸后，機長決定不進行緊急撤離，這和公司的指導手冊意見一致。
因為火情并不嚴重，而且飛機救援和滅火人員對殘余的火情進行了有效的控制，
所以這一決定是合適的。
18、在有燃油從發動機機艙溢出后，事件指揮人員讓乘客下飛機的決定是明智的。
19、副駕駛沒能明確的理解氣動燃油交輸活門把手和發動機火災把手的關系（這
很可能的是由于公司對這一問題的指導和培訓不夠），這就導致了副駕駛非故意
的向左側發動機引入燃油，引起了不必要的潛在火災隱患。
20、提高飛行員訓練方法，以應對多系統同時故障的處理、同時多個需完成的任
務以及工作負擔的增加。這將有助于飛行員在經歷單一和多個異常/緊急的情況
時，擁有所需的技巧和決策能力。
21、起飛前駕駛艙里輕松的氛圍，對飛行中和著陸后飛行員對情景的反應造成了
影響并開創了不好的先例。損壞了標準運行程序和檢查單提供的安全邊界，增加
了乘客和機組人員的危險。
22、運行程序要求，當飛機發生重大事件后在遠離停機位的地方停下來后，應該
為緊急撤離進行設置。這樣當需要緊急撤離時，會加速撤離的完成。
23、在緊急情況期間，乘務員沒有遵照公司的指導和培訓向機長轉述可能相關的
信息。
24、波音和PTI 公司對ATSV 空氣過濾器的檢查標準不足以發現早期的過濾元件
外部網的疲勞斷裂，而且由于ATSV 空氣過濾器的設計，過濾元件內部網的疲勞
現象觀察不到。
25、美國航空公司維修人員使用的維修程序沒有遵照手冊和指導材料，而且其持
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續監視和分析系統(CASS)沒能發現和糾正這一缺陷，直至它們促成這一事故。
在調查了此次事故后，國家運輸安全委員會提出了如下建議。
給聯邦航空局：
通過評估MD-80 飛機的空氣渦輪起動器控制閥(ATSV)誤開啟的事件，以及
ATSV 開啟指示燈與主警告系統聯接的有效性來決定是否所有的MD-80 飛機
都需要改裝成使ATSV 開啟指示燈與主警告系統聯接。一旦評估完畢，要求
所有必要的修改。(A-09-21)
要求主任運行監察員評估運營人的對緊急情況下的飛行員任務分配和工作
負荷管理的指導和培訓，以確保這些材料中有類似陳述，“在可實行的范圍
內，飛行員在執行檢查單時不應執行其他不重要的操作，例如無線電通話。”
(A-09-22)
要求MD-80 系列飛機的運營人將氣動燃油交輸活門和發動機滅火手柄關系的
相關信息，融入到他們的培訓項目和書面指南中。(A-09-23)
確定應對單個和多個緊急/異常情況的訓練的最佳實踐方式。(A-09-24)
當安全建議A-09-24 中要求建立的，應對單個和多個緊急/異常情況的訓練
的最佳實踐方式確定后，要求這些實踐方式融入到所有運營人的被批準的訓
練計劃中。(A-09-25)
要求運營人給飛行員提供指導材料，要求飛行員和乘務員在飛機經歷重大事
件后遠離停機位停止時，積極監控各個緊急出口是否可用，并將飛機和客艙
為緊急撤離進行設置。以便需要緊急撤離時，能加速撤離的進程。(A-09-26)
修訂咨詢通告AC120-48，“飛行機組成員和乘務員的通信和協作”，根據過去
20 年間相關事故和事件的經驗教訓和研究得出的最新行業知識，更新關于飛
行組成員和乘務員在緊急情況和反常條件下通信的指導材料和培訓。
(A-09-27)
要求波音公司為MD-80 系列飛機設定適當的時間間隔，定期更換空氣渦輪起
動器控制閥的過濾器。(A-09-28)
　
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