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6、美國航空公司的維修人員由于這種情況間歇性出現(xiàn)的特性，加上ATSV 電路問
題的歷史情況；另一方面缺乏ATSV 空氣過濾器失效的歷史經(jīng)驗(yàn)，以及沒有ATSV
空氣過濾器失效的故障指導(dǎo)材料，所以在發(fā)現(xiàn)發(fā)動機(jī)不能啟動的問題后，錯誤地
把重點(diǎn)放在了ATSV 和發(fā)動機(jī)啟動系統(tǒng)的配線上。
7、美國航空公司的維修人員重復(fù)使用了未經(jīng)批準(zhǔn)的維修程序，包括通過使用撬
動設(shè)備按動空氣渦輪起動器控制閥手動強(qiáng)制按鈕的方式手動啟動事故發(fā)動機(jī)，導(dǎo)
致手動強(qiáng)制按鈕內(nèi)部的銷子彎曲。
8、在開始起飛滑跑時，左側(cè)空氣渦輪起動器控制閥手動強(qiáng)制按鈕內(nèi)部的銷子彎
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曲導(dǎo)致ATSV 在發(fā)動機(jī)高功率情況期間非指令性開啟，引起空氣渦輪起動機(jī)進(jìn)入
自由轉(zhuǎn)動狀態(tài)，最終導(dǎo)致其內(nèi)部嚴(yán)重?fù)p壞。
圖2：ATSV 主要組件示意圖（未按比例）
9、打開的ATSV，進(jìn)而失效的空氣渦輪起動機(jī)讓更熱的氣流和/或熾熱的火星進(jìn)
入了發(fā)動機(jī)吊艙，很有可能就是這次飛行中著火的根源。
10、易燃的液體，例如潤滑油、液壓油或燃油在發(fā)動機(jī)中都有，然而火災(zāi)造成的
損害使得很難查出是由于哪種易燃液體引起的。
11、飛行員沒能立即發(fā)現(xiàn)ATSV 打開指示燈亮，是由于它所在的位置、靜態(tài)的顯
示方式以及其自身顏色所造成的；而且飛行員發(fā)現(xiàn)燈亮?xí)r，并沒有立即采取任何
措施，這是由于ATSV 打開被認(rèn)為是一種異常狀況，不需要立即采取行動，而此
時他們正專心處理與ATC 人員的通訊和起飛后飛機(jī)構(gòu)型的改變上。
12、將ATSV 打開指示燈連入主警告系統(tǒng)可能會有助于飛行員發(fā)覺ATSV 發(fā)生異常
狀況的存在，然而，非故意的結(jié)果，例如中斷起飛時也可能引起ATSV 打開指示
燈亮，所以在FAA 確定是否需要強(qiáng)制對MD-80 機(jī)隊(duì)的ATSV 打開指示燈做修改之
前還需要有很多工作要做。
13、飛行員未能恰當(dāng)?shù)胤峙淙蝿?wù)，包括檢查單的執(zhí)行和無線電通信，他們也沒能
很好的處理他們的工作負(fù)擔(dān)，這使得他們在處理關(guān)鍵駕駛艙工作時的能力受到了
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影響，例如完成正確的檢查單程序。
14、在先前的飛行員培訓(xùn)或飛行歷史中并沒有找到先例來解釋他們在這次飛行事
故中拙劣的表現(xiàn)。
15、在關(guān)鍵時刻，飛行員中斷對發(fā)動機(jī)起火/損壞/分離的緊急狀況檢查單程序的
執(zhí)行耽擱了火情的處理，并使得出現(xiàn)了其他的問題。包括液壓系統(tǒng)壓力的損失，
這一狀況使得前起落架未能打開。
16、考慮到飛機(jī)的高度，以及缺少時間準(zhǔn)備在前起落架未放情況下著陸的情況下，
機(jī)長決定復(fù)飛是合理的選擇。
17、在飛機(jī)著陸后，機(jī)長決定不進(jìn)行緊急撤離，這和公司的指導(dǎo)手冊意見一致。
因?yàn)榛鹎椴⒉粐?yán)重，而且飛機(jī)救援和滅火人員對殘余的火情進(jìn)行了有效的控制，
所以這一決定是合適的。
18、在有燃油從發(fā)動機(jī)機(jī)艙溢出后，事件指揮人員讓乘客下飛機(jī)的決定是明智的。
19、副駕駛沒能明確的理解氣動燃油交輸活門把手和發(fā)動機(jī)火災(zāi)把手的關(guān)系（這
很可能的是由于公司對這一問題的指導(dǎo)和培訓(xùn)不夠），這就導(dǎo)致了副駕駛非故意
的向左側(cè)發(fā)動機(jī)引入燃油，引起了不必要的潛在火災(zāi)隱患。
20、提高飛行員訓(xùn)練方法，以應(yīng)對多系統(tǒng)同時故障的處理、同時多個需完成的任
務(wù)以及工作負(fù)擔(dān)的增加。這將有助于飛行員在經(jīng)歷單一和多個異常/緊急的情況
時，擁有所需的技巧和決策能力。
21、起飛前駕駛艙里輕松的氛圍，對飛行中和著陸后飛行員對情景的反應(yīng)造成了
影響并開創(chuàng)了不好的先例。損壞了標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序和檢查單提供的安全邊界，增加
了乘客和機(jī)組人員的危險。
22、運(yùn)行程序要求，當(dāng)飛機(jī)發(fā)生重大事件后在遠(yuǎn)離停機(jī)位的地方停下來后，應(yīng)該
為緊急撤離進(jìn)行設(shè)置。這樣當(dāng)需要緊急撤離時，會加速撤離的完成。
23、在緊急情況期間，乘務(wù)員沒有遵照公司的指導(dǎo)和培訓(xùn)向機(jī)長轉(zhuǎn)述可能相關(guān)的
信息。
24、波音和PTI 公司對ATSV 空氣過濾器的檢查標(biāo)準(zhǔn)不足以發(fā)現(xiàn)早期的過濾元件
外部網(wǎng)的疲勞斷裂，而且由于ATSV 空氣過濾器的設(shè)計(jì)，過濾元件內(nèi)部網(wǎng)的疲勞
現(xiàn)象觀察不到。
25、美國航空公司維修人員使用的維修程序沒有遵照手冊和指導(dǎo)材料，而且其持
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續(xù)監(jiān)視和分析系統(tǒng)(CASS)沒能發(fā)現(xiàn)和糾正這一缺陷，直至它們促成這一事故。
在調(diào)查了此次事故后，國家運(yùn)輸安全委員會提出了如下建議。
給聯(lián)邦航空局：
通過評估MD-80 飛機(jī)的空氣渦輪起動器控制閥(ATSV)誤開啟的事件，以及
ATSV 開啟指示燈與主警告系統(tǒng)聯(lián)接的有效性來決定是否所有的MD-80 飛機(jī)
都需要改裝成使ATSV 開啟指示燈與主警告系統(tǒng)聯(lián)接。一旦評估完畢，要求
所有必要的修改。(A-09-21)
要求主任運(yùn)行監(jiān)察員評估運(yùn)營人的對緊急情況下的飛行員任務(wù)分配和工作
負(fù)荷管理的指導(dǎo)和培訓(xùn)，以確保這些材料中有類似陳述，“在可實(shí)行的范圍
內(nèi)，飛行員在執(zhí)行檢查單時不應(yīng)執(zhí)行其他不重要的操作，例如無線電通話。”
(A-09-22)
要求MD-80 系列飛機(jī)的運(yùn)營人將氣動燃油交輸活門和發(fā)動機(jī)滅火手柄關(guān)系的
相關(guān)信息，融入到他們的培訓(xùn)項(xiàng)目和書面指南中。(A-09-23)
確定應(yīng)對單個和多個緊急/異常情況的訓(xùn)練的最佳實(shí)踐方式。(A-09-24)
當(dāng)安全建議A-09-24 中要求建立的，應(yīng)對單個和多個緊急/異常情況的訓(xùn)練
的最佳實(shí)踐方式確定后，要求這些實(shí)踐方式融入到所有運(yùn)營人的被批準(zhǔn)的訓(xùn)
練計(jì)劃中。(A-09-25)
要求運(yùn)營人給飛行員提供指導(dǎo)材料，要求飛行員和乘務(wù)員在飛機(jī)經(jīng)歷重大事
件后遠(yuǎn)離停機(jī)位停止時，積極監(jiān)控各個緊急出口是否可用，并將飛機(jī)和客艙
為緊急撤離進(jìn)行設(shè)置。以便需要緊急撤離時，能加速撤離的進(jìn)程。(A-09-26)
修訂咨詢通告AC120-48，“飛行機(jī)組成員和乘務(wù)員的通信和協(xié)作”，根據(jù)過去
20 年間相關(guān)事故和事件的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和研究得出的最新行業(yè)知識，更新關(guān)于飛
行組成員和乘務(wù)員在緊急情況和反常條件下通信的指導(dǎo)材料和培訓(xùn)。
(A-09-27)
要求波音公司為MD-80 系列飛機(jī)設(shè)定適當(dāng)?shù)臅r間間隔，定期更換空氣渦輪起
動器控制閥的過濾器。(A-09-28)
　
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