曝光臺 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

3.4 其他發(fā)現(xiàn)..................................................................................4
四、原因分析......................................................................................4
五、安全建議......................................................................................5
六、后記..............................................................................................8
印尼發(fā)布去年737 墜海事故調(diào)查報告，未實(shí)施機(jī)組資
源管理為事故最主要原因
一、引言
2008 年3 月25 日，印度尼西亞運(yùn)輸安全委員會公布了2007 年1 月1 日亞
當(dāng)航空公司波音737-400 墜海102 人死亡事故的調(diào)查報告。本文主要摘錄該報告
的調(diào)查發(fā)現(xiàn)、事故原因和安全建議等內(nèi)容，介紹給國內(nèi)民航，供相關(guān)單位借鑒參
考。
二、事故描述
2007 年1 月1 日，印度尼西亞亞當(dāng)航空公司波音737-4Q8 客機(jī)（注冊號
PK-KKW）執(zhí)行從泗水飛往萬鴉老的DHI 574 航班，飛機(jī)飛行到蘇拉威西島附近，
飛行高度35000 英尺時從雷達(dá)屏幕上消失，飛機(jī)墜海，機(jī)上6 名機(jī)組和96 名乘
客全部遇難。
事故發(fā)生后相關(guān)組織展開了搜尋工作，9 天后在蘇拉威西島的海邊發(fā)現(xiàn)部分
該機(jī)的殘骸；當(dāng)月21 日發(fā)現(xiàn)黑匣子發(fā)出的信號并確定了位置，但由于缺乏打撈
2000 米水下殘骸的設(shè)備設(shè)施，工作被迫中斷。2007 年8 月24 日，打撈工作恢復(fù)
進(jìn)行，DFDR 和CVR 分別于8 月27 日和28 日出水。
CVR 記錄表明兩名駕駛員全部在關(guān)注導(dǎo)航問題，在長達(dá)13 分鐘內(nèi)全神貫注
于檢修慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)的故障，沒有顧及飛機(jī)的其它飛行需求。
DFDR 分析表明，當(dāng)時飛機(jī)飛行高度35000 英尺，自動駕駛儀連接，自動駕
駛儀采用5 度左副翼以保持機(jī)翼水平。在機(jī)組人員將2 號（右側(cè)）慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)
模式選擇為ATT 后，自動駕駛儀斷開，副翼角度歸零，飛機(jī)開始緩慢右滾。當(dāng)
右坡度達(dá)到35 度時，飛機(jī)發(fā)出聲音告警“BANKANGLE”。
DFDR 數(shù)據(jù)表明，即使在飛機(jī)右滾達(dá)100 度，低頭達(dá)60 度的情況下，機(jī)組
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也沒有按照標(biāo)準(zhǔn)程序，在試圖拉起之前壓平坡度。在維持右坡度持續(xù)抬頭操縱輸
入過程中，飛機(jī)速度達(dá)到0.926 馬赫數(shù)，過載系數(shù)最高達(dá)到3.5，速度達(dá)到490
海里/小時，遠(yuǎn)大于設(shè)計俯沖速度Vdive（400 海里/小時），過載系數(shù)和速度都超過
了飛機(jī)的設(shè)計極限。最后過載系數(shù)突然變?yōu)?2.8，分析確定為飛機(jī)結(jié)構(gòu)破壞，飛
機(jī)完全失控。
三、調(diào)查發(fā)現(xiàn)
3.1 運(yùn)行相關(guān)的發(fā)現(xiàn)
1. 飛行機(jī)組人員持有有效執(zhí)照，有資格飛行波音737 系列飛機(jī)。
2. 沒有證據(jù)表明飛行員存在生理上不適合飛行的情況。
3. 飛行員符合印尼民航局和亞當(dāng)航空公司飛行和執(zhí)勤相關(guān)限制。
4. 機(jī)長負(fù)責(zé)駕駛飛機(jī)，副駕駛負(fù)責(zé)輔助和監(jiān)控飛行。
5. 飛機(jī)飛行符合批準(zhǔn)的載重與配平限制。
6. 機(jī)組遇到了慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)故障，根據(jù)機(jī)組的行為判斷是右側(cè)的二號電子姿態(tài)
指示儀（EADI）不工作。
——左側(cè)（機(jī)長位）的電子姿態(tài)指示儀以及備份姿態(tài)指示儀在自動駕駛儀斷
開前后都能正常指示姿態(tài)和方向。
——右側(cè)（副駕駛位）的電子姿態(tài)指示儀失去了滾轉(zhuǎn)指示、水平俯仰刻度以
及地空指示。
7. 機(jī)組關(guān)于飛機(jī)系統(tǒng)的知識不足，不能保證他們快速恰當(dāng)解決他們所遇到的慣
性基準(zhǔn)系統(tǒng)故障，他們對該故障的修正行為導(dǎo)致了一系列決定性錯誤。
8. 慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)故障后，機(jī)組依照快速參考手冊試圖解決故障問題。但他們在
慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)模式切換到“姿態(tài)”模式后，沒有按要求保持飛機(jī)水平勻速直
線飛行。
9. 慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)切換到“姿態(tài)”模式，自動駕駛儀因此斷開，之后飛機(jī)向右滾
轉(zhuǎn)超過35 度坡度，駕駛員表現(xiàn)為空間感喪失。
10. 機(jī)長沒有分配各自該承擔(dān)的任務(wù)，沒有實(shí)施機(jī)組資源管理。
——機(jī)長加入亞當(dāng)航空公司后，沒有按要求完成機(jī)組資源管理復(fù)訓(xùn)。
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——副駕駛下一次機(jī)組資源管理復(fù)訓(xùn)的時間應(yīng)該在2007 年5 月4 日前。
11. 兩名駕駛員全部關(guān)注于解決慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)故障問題達(dá)13 分鐘，其間很少顧
及飛行其他方面的需求。
12. 從大約6 時58 分20 秒起，在達(dá)到右坡度100 度和大約低頭60 度的俯仰角
的情況下，機(jī)組意識到自己的危險處境，開始用并不恰當(dāng)?shù)牟倏v試圖恢復(fù)姿
態(tài)。
13. 在過載系數(shù)出現(xiàn)正負(fù)轉(zhuǎn)換時發(fā)生了一個明顯的空氣動力引起的結(jié)構(gòu)破壞，同
時CVR 記錄了“砰砰”的聲音，經(jīng)頻譜分析確定為典型的結(jié)構(gòu)破壞的聲音。
14. 沒有證據(jù)表明發(fā)生飛行中起火，飛機(jī)以高速、非常陡的角度撞擊水面，因撞
擊而解體。
15. 亞當(dāng)航空公司的駕駛員訓(xùn)練大綱沒有包括完整的或部分的解決慣性基準(zhǔn)系
統(tǒng)故障的內(nèi)容。
16. 從2005 年12 月飛機(jī)移交給亞當(dāng)航空公司后，該公司波音737 飛機(jī)的機(jī)組操
作手冊（FCOM）和快速參考手冊（QRH）就沒有更新過。FCOM 的修改版
本為B15/03Dec04，QRH 的修改版本為NC4/03Dec04。
——沒有證據(jù)表明亞當(dāng)航空公司維護(hù)著PK-KWW 或該公司波音737 機(jī)隊其
他飛機(jī)的文件版本信息。
17. 亞當(dāng)航空公司持有的波音737-300/400/500 機(jī)組操作手冊沒有包含初始慣性
基準(zhǔn)系統(tǒng)訓(xùn)練材料。
18. 沒有證據(jù)表明機(jī)組受到過相應(yīng)的訓(xùn)練，具備足夠的人工操作的知識和技能，
在IRS 故障的情況下，能夠應(yīng)用備份儀表應(yīng)付非預(yù)期自動駕駛儀斷開的問題。
19. 在事故發(fā)生時，亞當(dāng)航空公司沒有給他們的飛行員提供在模擬機(jī)上進(jìn)行的慣
性基準(zhǔn)系統(tǒng)故障糾正訓(xùn)練，也沒有提供飛機(jī)不正常姿態(tài)恢復(fù)訓(xùn)練及熟練檢
查。
20. 在事故發(fā)生時，亞當(dāng)航空公司的組織結(jié)構(gòu)中設(shè)有飛行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)理這一崗位，但
在他的職責(zé)列表中沒有負(fù)責(zé)飛機(jī)運(yùn)行手冊這一項內(nèi)容。
3.2 亞當(dāng)航空公司維護(hù)方面的發(fā)現(xiàn)
1. 技術(shù)日志（飛行員報告）和PK-KKW 的維護(hù)記錄顯示，從2006 年10 月到
　
中國航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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