曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

3.4 其他發(fā)現(xiàn)..................................................................................4
四、原因分析......................................................................................4
五、安全建議......................................................................................5
六、后記..............................................................................................8
印尼發(fā)布去年737 墜海事故調(diào)查報(bào)告，未實(shí)施機(jī)組資
源管理為事故最主要原因
一、引言
2008 年3 月25 日，印度尼西亞運(yùn)輸安全委員會(huì)公布了2007 年1 月1 日亞
當(dāng)航空公司波音737-400 墜海102 人死亡事故的調(diào)查報(bào)告。本文主要摘錄該報(bào)告
的調(diào)查發(fā)現(xiàn)、事故原因和安全建議等內(nèi)容，介紹給國(guó)內(nèi)民航，供相關(guān)單位借鑒參
考。
二、事故描述
2007 年1 月1 日，印度尼西亞亞當(dāng)航空公司波音737-4Q8 客機(jī)（注冊(cè)號(hào)
PK-KKW）執(zhí)行從泗水飛往萬(wàn)鴉老的DHI 574 航班，飛機(jī)飛行到蘇拉威西島附近，
飛行高度35000 英尺時(shí)從雷達(dá)屏幕上消失，飛機(jī)墜海，機(jī)上6 名機(jī)組和96 名乘
客全部遇難。
事故發(fā)生后相關(guān)組織展開了搜尋工作，9 天后在蘇拉威西島的海邊發(fā)現(xiàn)部分
該機(jī)的殘骸；當(dāng)月21 日發(fā)現(xiàn)黑匣子發(fā)出的信號(hào)并確定了位置，但由于缺乏打撈
2000 米水下殘骸的設(shè)備設(shè)施，工作被迫中斷。2007 年8 月24 日，打撈工作恢復(fù)
進(jìn)行，DFDR 和CVR 分別于8 月27 日和28 日出水。
CVR 記錄表明兩名駕駛員全部在關(guān)注導(dǎo)航問(wèn)題，在長(zhǎng)達(dá)13 分鐘內(nèi)全神貫注
于檢修慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)的故障，沒有顧及飛機(jī)的其它飛行需求。
DFDR 分析表明，當(dāng)時(shí)飛機(jī)飛行高度35000 英尺，自動(dòng)駕駛儀連接，自動(dòng)駕
駛儀采用5 度左副翼以保持機(jī)翼水平。在機(jī)組人員將2 號(hào)（右側(cè)）慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)
模式選擇為ATT 后，自動(dòng)駕駛儀斷開，副翼角度歸零，飛機(jī)開始緩慢右滾。當(dāng)
右坡度達(dá)到35 度時(shí)，飛機(jī)發(fā)出聲音告警“BANKANGLE”。
DFDR 數(shù)據(jù)表明，即使在飛機(jī)右滾達(dá)100 度，低頭達(dá)60 度的情況下，機(jī)組
1
也沒有按照標(biāo)準(zhǔn)程序，在試圖拉起之前壓平坡度。在維持右坡度持續(xù)抬頭操縱輸
入過(guò)程中，飛機(jī)速度達(dá)到0.926 馬赫數(shù)，過(guò)載系數(shù)最高達(dá)到3.5，速度達(dá)到490
海里/小時(shí)，遠(yuǎn)大于設(shè)計(jì)俯沖速度Vdive（400 海里/小時(shí)），過(guò)載系數(shù)和速度都超過(guò)
了飛機(jī)的設(shè)計(jì)極限。最后過(guò)載系數(shù)突然變?yōu)?2.8，分析確定為飛機(jī)結(jié)構(gòu)破壞，飛
機(jī)完全失控。
三、調(diào)查發(fā)現(xiàn)
3.1 運(yùn)行相關(guān)的發(fā)現(xiàn)
1. 飛行機(jī)組人員持有有效執(zhí)照，有資格飛行波音737 系列飛機(jī)。
2. 沒有證據(jù)表明飛行員存在生理上不適合飛行的情況。
3. 飛行員符合印尼民航局和亞當(dāng)航空公司飛行和執(zhí)勤相關(guān)限制。
4. 機(jī)長(zhǎng)負(fù)責(zé)駕駛飛機(jī)，副駕駛負(fù)責(zé)輔助和監(jiān)控飛行。
5. 飛機(jī)飛行符合批準(zhǔn)的載重與配平限制。
6. 機(jī)組遇到了慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)故障，根據(jù)機(jī)組的行為判斷是右側(cè)的二號(hào)電子姿態(tài)
指示儀（EADI）不工作。
——左側(cè)（機(jī)長(zhǎng)位）的電子姿態(tài)指示儀以及備份姿態(tài)指示儀在自動(dòng)駕駛儀斷
開前后都能正常指示姿態(tài)和方向。
——右側(cè)（副駕駛位）的電子姿態(tài)指示儀失去了滾轉(zhuǎn)指示、水平俯仰刻度以
及地空指示。
7. 機(jī)組關(guān)于飛機(jī)系統(tǒng)的知識(shí)不足，不能保證他們快速恰當(dāng)解決他們所遇到的慣
性基準(zhǔn)系統(tǒng)故障，他們對(duì)該故障的修正行為導(dǎo)致了一系列決定性錯(cuò)誤。
8. 慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)故障后，機(jī)組依照快速參考手冊(cè)試圖解決故障問(wèn)題。但他們?cè)?br /> 慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)模式切換到“姿態(tài)”模式后，沒有按要求保持飛機(jī)水平勻速直
線飛行。
9. 慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)切換到“姿態(tài)”模式，自動(dòng)駕駛儀因此斷開，之后飛機(jī)向右滾
轉(zhuǎn)超過(guò)35 度坡度，駕駛員表現(xiàn)為空間感喪失。
10. 機(jī)長(zhǎng)沒有分配各自該承擔(dān)的任務(wù)，沒有實(shí)施機(jī)組資源管理。
——機(jī)長(zhǎng)加入亞當(dāng)航空公司后，沒有按要求完成機(jī)組資源管理復(fù)訓(xùn)。
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——副駕駛下一次機(jī)組資源管理復(fù)訓(xùn)的時(shí)間應(yīng)該在2007 年5 月4 日前。
11. 兩名駕駛員全部關(guān)注于解決慣性基準(zhǔn)系統(tǒng)故障問(wèn)題達(dá)13 分鐘，其間很少顧
及飛行其他方面的需求。
12. 從大約6 時(shí)58 分20 秒起，在達(dá)到右坡度100 度和大約低頭60 度的俯仰角
的情況下，機(jī)組意識(shí)到自己的危險(xiǎn)處境，開始用并不恰當(dāng)?shù)牟倏v試圖恢復(fù)姿
態(tài)。
13. 在過(guò)載系數(shù)出現(xiàn)正負(fù)轉(zhuǎn)換時(shí)發(fā)生了一個(gè)明顯的空氣動(dòng)力引起的結(jié)構(gòu)破壞，同
時(shí)CVR 記錄了“砰砰”的聲音，經(jīng)頻譜分析確定為典型的結(jié)構(gòu)破壞的聲音。
14. 沒有證據(jù)表明發(fā)生飛行中起火，飛機(jī)以高速、非常陡的角度撞擊水面，因撞
擊而解體。
15. 亞當(dāng)航空公司的駕駛員訓(xùn)練大綱沒有包括完整的或部分的解決慣性基準(zhǔn)系
統(tǒng)故障的內(nèi)容。
16. 從2005 年12 月飛機(jī)移交給亞當(dāng)航空公司后，該公司波音737 飛機(jī)的機(jī)組操
作手冊(cè)（FCOM）和快速參考手冊(cè)（QRH）就沒有更新過(guò)。FCOM 的修改版
本為B15/03Dec04，QRH 的修改版本為NC4/03Dec04。
——沒有證據(jù)表明亞當(dāng)航空公司維護(hù)著PK-KWW 或該公司波音737 機(jī)隊(duì)其
他飛機(jī)的文件版本信息。
17. 亞當(dāng)航空公司持有的波音737-300/400/500 機(jī)組操作手冊(cè)沒有包含初始慣性
基準(zhǔn)系統(tǒng)訓(xùn)練材料。
18. 沒有證據(jù)表明機(jī)組受到過(guò)相應(yīng)的訓(xùn)練，具備足夠的人工操作的知識(shí)和技能，
在IRS 故障的情況下，能夠應(yīng)用備份儀表應(yīng)付非預(yù)期自動(dòng)駕駛儀斷開的問(wèn)題。
19. 在事故發(fā)生時(shí)，亞當(dāng)航空公司沒有給他們的飛行員提供在模擬機(jī)上進(jìn)行的慣
性基準(zhǔn)系統(tǒng)故障糾正訓(xùn)練，也沒有提供飛機(jī)不正常姿態(tài)恢復(fù)訓(xùn)練及熟練檢
查。
20. 在事故發(fā)生時(shí)，亞當(dāng)航空公司的組織結(jié)構(gòu)中設(shè)有飛行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)理這一崗位，但
在他的職責(zé)列表中沒有負(fù)責(zé)飛機(jī)運(yùn)行手冊(cè)這一項(xiàng)內(nèi)容。
3.2 亞當(dāng)航空公司維護(hù)方面的發(fā)現(xiàn)
1. 技術(shù)日志（飛行員報(bào)告）和PK-KKW 的維護(hù)記錄顯示，從2006 年10 月到
　
中國(guó)航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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