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3.4 其他發現..................................................................................4
四、原因分析......................................................................................4
五、安全建議......................................................................................5
六、后記..............................................................................................8
印尼發布去年737 墜海事故調查報告，未實施機組資
源管理為事故最主要原因
一、引言
2008 年3 月25 日，印度尼西亞運輸安全委員會公布了2007 年1 月1 日亞
當航空公司波音737-400 墜海102 人死亡事故的調查報告。本文主要摘錄該報告
的調查發現、事故原因和安全建議等內容，介紹給國內民航，供相關單位借鑒參
考。
二、事故描述
2007 年1 月1 日，印度尼西亞亞當航空公司波音737-4Q8 客機（注冊號
PK-KKW）執行從泗水飛往萬鴉老的DHI 574 航班，飛機飛行到蘇拉威西島附近，
飛行高度35000 英尺時從雷達屏幕上消失，飛機墜海，機上6 名機組和96 名乘
客全部遇難。
事故發生后相關組織展開了搜尋工作，9 天后在蘇拉威西島的海邊發現部分
該機的殘骸；當月21 日發現黑匣子發出的信號并確定了位置，但由于缺乏打撈
2000 米水下殘骸的設備設施，工作被迫中斷。2007 年8 月24 日，打撈工作恢復
進行，DFDR 和CVR 分別于8 月27 日和28 日出水。
CVR 記錄表明兩名駕駛員全部在關注導航問題，在長達13 分鐘內全神貫注
于檢修慣性基準系統的故障，沒有顧及飛機的其它飛行需求。
DFDR 分析表明，當時飛機飛行高度35000 英尺，自動駕駛儀連接，自動駕
駛儀采用5 度左副翼以保持機翼水平。在機組人員將2 號（右側）慣性基準系統
模式選擇為ATT 后，自動駕駛儀斷開，副翼角度歸零，飛機開始緩慢右滾。當
右坡度達到35 度時，飛機發出聲音告警“BANKANGLE”。
DFDR 數據表明，即使在飛機右滾達100 度，低頭達60 度的情況下，機組
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也沒有按照標準程序，在試圖拉起之前壓平坡度。在維持右坡度持續抬頭操縱輸
入過程中，飛機速度達到0.926 馬赫數，過載系數最高達到3.5，速度達到490
海里/小時，遠大于設計俯沖速度Vdive（400 海里/小時），過載系數和速度都超過
了飛機的設計極限。最后過載系數突然變為-2.8，分析確定為飛機結構破壞，飛
機完全失控。
三、調查發現
3.1 運行相關的發現
1. 飛行機組人員持有有效執照，有資格飛行波音737 系列飛機。
2. 沒有證據表明飛行員存在生理上不適合飛行的情況。
3. 飛行員符合印尼民航局和亞當航空公司飛行和執勤相關限制。
4. 機長負責駕駛飛機，副駕駛負責輔助和監控飛行。
5. 飛機飛行符合批準的載重與配平限制。
6. 機組遇到了慣性基準系統故障，根據機組的行為判斷是右側的二號電子姿態
指示儀（EADI）不工作。
——左側（機長位）的電子姿態指示儀以及備份姿態指示儀在自動駕駛儀斷
開前后都能正常指示姿態和方向。
——右側（副駕駛位）的電子姿態指示儀失去了滾轉指示、水平俯仰刻度以
及地空指示。
7. 機組關于飛機系統的知識不足，不能保證他們快速恰當解決他們所遇到的慣
性基準系統故障，他們對該故障的修正行為導致了一系列決定性錯誤。
8. 慣性基準系統故障后，機組依照快速參考手冊試圖解決故障問題。但他們在
慣性基準系統模式切換到“姿態”模式后，沒有按要求保持飛機水平勻速直
線飛行。
9. 慣性基準系統切換到“姿態”模式，自動駕駛儀因此斷開，之后飛機向右滾
轉超過35 度坡度，駕駛員表現為空間感喪失。
10. 機長沒有分配各自該承擔的任務，沒有實施機組資源管理。
——機長加入亞當航空公司后，沒有按要求完成機組資源管理復訓。
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——副駕駛下一次機組資源管理復訓的時間應該在2007 年5 月4 日前。
11. 兩名駕駛員全部關注于解決慣性基準系統故障問題達13 分鐘，其間很少顧
及飛行其他方面的需求。
12. 從大約6 時58 分20 秒起，在達到右坡度100 度和大約低頭60 度的俯仰角
的情況下，機組意識到自己的危險處境，開始用并不恰當的操縱試圖恢復姿
態。
13. 在過載系數出現正負轉換時發生了一個明顯的空氣動力引起的結構破壞，同
時CVR 記錄了“砰砰”的聲音，經頻譜分析確定為典型的結構破壞的聲音。
14. 沒有證據表明發生飛行中起火，飛機以高速、非常陡的角度撞擊水面，因撞
擊而解體。
15. 亞當航空公司的駕駛員訓練大綱沒有包括完整的或部分的解決慣性基準系
統故障的內容。
16. 從2005 年12 月飛機移交給亞當航空公司后，該公司波音737 飛機的機組操
作手冊（FCOM）和快速參考手冊（QRH）就沒有更新過。FCOM 的修改版
本為B15/03Dec04，QRH 的修改版本為NC4/03Dec04。
——沒有證據表明亞當航空公司維護著PK-KWW 或該公司波音737 機隊其
他飛機的文件版本信息。
17. 亞當航空公司持有的波音737-300/400/500 機組操作手冊沒有包含初始慣性
基準系統訓練材料。
18. 沒有證據表明機組受到過相應的訓練，具備足夠的人工操作的知識和技能，
在IRS 故障的情況下，能夠應用備份儀表應付非預期自動駕駛儀斷開的問題。
19. 在事故發生時，亞當航空公司沒有給他們的飛行員提供在模擬機上進行的慣
性基準系統故障糾正訓練，也沒有提供飛機不正常姿態恢復訓練及熟練檢
查。
20. 在事故發生時，亞當航空公司的組織結構中設有飛行標準經理這一崗位，但
在他的職責列表中沒有負責飛機運行手冊這一項內容。
3.2 亞當航空公司維護方面的發現
1. 技術日志（飛行員報告）和PK-KKW 的維護記錄顯示，從2006 年10 月到
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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民航安全資料1(116)
