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兩個縫翼作動器都被找到，全部被撞擊后起火損毀，但有證據表明縫翼是縮回的。
10 月20 日信息
在10 月20 日召開的ICASS 年會上，西班牙方面提供了一份交流文件，利用REASON
模型對此次事故進行了分析，指出FAA 的適航審定、NTSB 的安全建議跟蹤以及MEL 程
序等事故潛在的組織和系統因素，尤其對MD 飛機起飛告警系統的設計是否符合
AC25.703_1 中5.b.(3)、5.c.(9)、5.d.(1)以及AC 25.1309-1A 中7.g 等適航條款提出
質疑。
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10 月29 日信息
2008 年10 月29 日，EASA 針對此次事故發布適航指令AD 2008-0197，強制要求所
有DC-9 系列(-10、-20、-30、-40、-50、-81、-82、-83、-87)和MD-81,MD-82,MD-83,MD-87,
MD-88, MD-90-30 以及波音717-200 飛機運營人，在每次起飛發動機啟動前檢查起飛告
警系統。該指令生效日期為2008 年11 月12 日。
原文件地址：
http://ad.easa.europa.eu/blob/easa_ad_2008_0197.pdf/AD_2008-0197_1
三、小結
雖然還沒有最終的結論，但通過一段時間以來對這次事故相關信息的跟蹤，我們猜
測此次事故的可能原因是：機組沒能執行滑行檢查單，確保襟翼和縫翼被設置為起飛構
型，事故的影響因素包括，起飛告警系統(TOWS)沒有工作，沒能及時提醒機組起飛構型
設置問題。
通過追蹤的信息，我們建議：
1、告誡機組人員排除外界干擾，認真執行起飛檢查單；
2、要求機務人員認真研究故障保留對飛行的影響，并做好與機組的交流；
3、強制在每次起飛前檢查起飛告警系統(TOWS)，尤其是MD-82 和類似飛機。
附錄：美國西北航空公司MD-82 客機在底特律墜毀事故簡介
1987 年8 月16 日20:46 美國東部夏令時，一架美國西北航空公司DC-9-82 客機（注
冊號N312RC）在底特律都會機場3C 跑道起飛后不久墜毀，機上人員包括6 名機組人員
和149 名乘客，該機執行底特律到菲尼克斯的NW255 航班。
該機距跑道末端大約1200~1500 英尺時抬前輪，幾乎跑道末端離地。起飛后飛機向
左和向右分別傾斜過約35 度坡度，在左翼碰到一個跑道東北距離跑道末端2760 米的燈
柱后開始連續撞障礙物，直至撞地。飛機因撞擊和起火而損毀，地面也損失慘重。
事故共造成機上6 名機組人員和148 名乘客遇難，1 名乘客（4 歲兒童）重傷；地
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面2 人遇難，1 人重傷，4 人輕傷。
NTSB 認定這次事故原因是：機組沒能執行滑行檢查單，確保襟翼和縫翼被設置為
起飛構型，事故的影響因素包括，起飛告警系統(TOWS)沒有供電，沒能及時提醒機組起
飛構型設置問題。起飛告警系統(TOWS)沒電的原因不能確定。
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國際航空安全信息交流第十期
NTSB 公布科爾根航空事
故調查報告
--聚焦飛行員訓練問題
中國民航大學民航安全科學研究所
2010 年5 月
目錄
○、事故簡述...............................................1
一、飛行過程...............................................1
二、調查結論...............................................5
2.1 調查發現............................................. 5
2.2 可能的原因........................................... 8
三、訓練相關問題探討.......................................8
3.1 飛行機組監控技能訓練................................. 8
3.2 機長考核不合格和訓練問題............................ 10
3.3 補充訓練和額外的監督................................ 11
3.4 飛行員訓練記錄...................................... 13
3.5 飛行員記錄改進法案.................................. 15
3.6 領導能力的訓練...................................... 17
3.7 失速訓練............................................ 18
3.8 推桿器訓練.......................................... 21
3.9 尾翼失速訓練........................................ 22
四、安全建議..............................................24
五、小結..................................................28
NTSB 公布科爾根航空事故調查報告，聚焦飛行
員訓練問題
○、事故簡述
2009 年2 月12 日，美國東部標準時間22:17，一架科爾根航空公司龐巴迪DHC-8-402
Q400 型客機（注冊號N200WQ）執行大陸連線3407 航班，在向布法羅國際機場(BUF)進
近過程中墜毀在距機場東北方向5 海里的居民區中。機上2 名飛行員、2 名乘務員和45
名乘客以及1 名地面人員不幸遇難，飛機因強烈撞擊和撞擊后起火而損毀。該航班依照
聯邦法典第14 卷第121 部要求運行，事故發生時處于夜間目視氣象條件（VMC）下。
2010 年2 月，美國NTSB 發布2009 年2 月發生在布法羅的科爾根航空DHC-8-400
墜機事故調查結論，與人們最初關注的機組疲勞和機組違反清靜駕駛艙原則相比，調查
中發現的飛行員訓練相關問題更加值得我們深入探討和借鑒。
一、飛行過程
該航班機長和副駕駛的運行基地都位于新澤西州紐瓦克市的紐瓦克自由國際機場
（EWR）。2009 年2 月11 日，機長完成了一個2 天的飛行任務后，最終于15:44 飛抵
紐瓦克。還是在同一天，副駕駛于太平洋標準時間（PST）19:51 從其位于華盛頓州西
雅圖附近的家出發前往紐瓦克（途徑田納西州孟菲斯國際機場，MEM），在事發當天6:23
到達紐瓦克。在2 月12 日的13:30 預定報到時間之前，機長和副駕駛都在科爾根機組
休息室里被看到。飛行機組在當天的前兩個航班計劃是從紐瓦克飛往紐約州大羅切斯特
市的羅徹斯特國際機場（ROC）然后返回，但由于紐瓦克的大風天氣和由此造成的機場
地面延誤，航班被取消。
該公司在18:00 簽派放行了3407 次航班，并預計離場時間是19:10，計劃在航線
上飛行53 分鐘。該航空公司執行3407 航班的飛機注冊號為N200WQ，它于18:54 到達
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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民航安全資料1(98)
