曝光臺 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

點的西北約20 公里)機上154 名乘客和機組成員全部遇難。
發(fā)生相撞后，N600XL 機組又9 次呼叫巴西利亞空中交通管制部門。相撞發(fā)生后的
第3 分鐘(16：59：54)，馬瑙斯空中交通管制部門重新恢復(fù)了與公務(wù)機的雷達聯(lián)絡(luò)，二
次雷達又開始顯示N600XL 的識別符號。但仍未能與N600XL 機組建立起直接通訊。而且，
N600XL 機組試圖通過空中運行的呼號為“Polar 71”的飛機與馬瑙斯空中交通管制部
門建立聯(lián)絡(luò)的努力也失敗了。N600XL 機組試圖獲得引導(dǎo)到卡欣布空軍基地進行緊急著
陸，與此同時馬瑙斯空中交通管制部門也收到了N600XL 通過二次雷達發(fā)出的“7700”
的緊急告警信號，盡管空中交通管制部門管制員多次呼叫N600XL，但一直未能建立起
雙向通訊聯(lián)絡(luò)。在17：13：16 時，空中運行的“Polar 71”飛機機組取得了與馬瑙斯
空中交通管制部門的聯(lián)系，并向管制員轉(zhuǎn)告了N600XL 發(fā)布的預(yù)警信息。N600XL 安全
地在卡欣布空軍基地著陸。整個事故及緊急著陸過程中，機上人員無傷亡發(fā)生。
三、事故調(diào)查結(jié)論
巴西航空事故調(diào)查與預(yù)防中心（CENIPA）是巴西負責(zé)航空事故調(diào)查的機構(gòu)，主持
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這次事故調(diào)查。美國NTSB 作為N600XL 的航空器注冊國和波音737 航空器制造國的以
及兩機電子設(shè)備制造商Honeywell 的代表參與本次事故調(diào)查。
經(jīng)過兩年多的努力，CENIPA 于2008 年12 月發(fā)布了該事故的最終調(diào)查報告，長達
266 頁。NTSB 對該報告嚴重爭議，作為該報告的附件，發(fā)表了自己的結(jié)論。
CENIPA 的原始報告可以在
http://www.cenipa.aer.mil.br/relatorios/Midair%20Collision%20Final%20Report%20(Englis
h%20version).pdf 下載，NTSB 的版本可以在
http://www.ntsb.gov/Aviation/Brazil-CENIPA/Midair_Collision_Final_Report_1907_(Englis
h_version)[1]_Redacted.pdf 下載。
在這個報告發(fā)布前一天，設(shè)在馬托格羅索的聯(lián)邦法院駁回了所有針對N600XL 機組
關(guān)于疏于應(yīng)急程序和通信中斷的指控，但是關(guān)于危及航空運輸安全的指控仍在審理中。
CENIPA 在報告中強烈指責(zé)N600XL 機組，說他們沒有恰當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備這次飛行，缺乏
關(guān)于該型飛機的相關(guān)知識，這嚴重降低了他們的情景意識。CENIPA 還說，N600XL 的
應(yīng)答機被關(guān)閉了，可以排除任何技術(shù)故障，不過他們也說，沒有證據(jù)表明應(yīng)答機是故意
關(guān)閉的。該報告也指責(zé)了空中交通管制，說管制員沒有遵循通信失效和/或沒有應(yīng)答信
號時的程序。但該報告沒有明確指責(zé)兩架飛機被獲準(zhǔn)在同一航路同一高度相向飛行，維
持N600XL 飛錯高度層這一觀點（雖然該報告確認N600XL 機組被獲準(zhǔn)在FL370 飛行）。
NTSB 強烈反對CENIPA 的觀點，指責(zé)兩架飛機被獲準(zhǔn)在同一航路同一高度相向飛
行。當(dāng)然NTSB 也承認，N600XL 的應(yīng)答機非常可能是無意識地被關(guān)閉了，這和N600XL
與管制員之間缺乏通訊一樣是事故的重要影響因素。
NTSB 繼續(xù)在關(guān)于這一事故調(diào)查的信函中寫道，N600XL 沒有違反任何規(guī)則，對此
CENIPA 沒有提出異議。
由于巴西航空事故調(diào)查與預(yù)防中心是巴西空軍（FAB）的一個部門，而巴西空軍負
責(zé)提供巴西境內(nèi)的空中交通服務(wù)，所以N600XL 機組認為，他們的報告傾向于巴西空管
部門，有違公正。
根據(jù)國際航空規(guī)則，空管單位對確保飛機之間保持儀表飛行間隔負完全責(zé)任，這一
點即使沒有諸如雷達、應(yīng)答機那樣的任何技術(shù)設(shè)備也要保證（例如程序管制），在某架
飛機通訊失敗/沒有通訊的情況下也要確保間隔。
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應(yīng)答機和TCAS 一樣作為附加的技術(shù)設(shè)備，是在儀表飛行規(guī)則存在很久以后才出現(xiàn)
的。TCAS 的意義在于人失誤后提供另一種安全保護，失誤的可能是空管人員也可能是
飛行員，也可能是兩個都有失誤。但TCAS 決不試圖也沒有能力象空中交通管制那樣提
供間隔甚至替代空中交通管制。
CENIPA 表示PR-GTD 機組和戈爾航空公司737 的運營沒有任何問題。
CENIPA 的主要結(jié)論
N600XL 方面
與N600XL 機組相關(guān)的，如下主觀不足被確認。
針對本次飛行缺乏足夠的計劃，缺乏駕駛該機型的相關(guān)知識，出發(fā)前沒做簡報，非
故意的改變了應(yīng)答機設(shè)置，注意力不分主次，沒有覺察到應(yīng)答機已不再發(fā)送信號，與空
管單位通信出現(xiàn)問題時認知遲鈍，沒有執(zhí)行通信失效時的程序。
飛行員較差的飛行中情景意識是這次事故發(fā)生相關(guān)因素。從這次飛行的準(zhǔn)備階段開
始，飛行員就認為這只是“例行公事”，這種態(tài)度貫穿了機組執(zhí)行此次飛行任務(wù)的其他
階段，和其他因素一起，使得原本比較差的情景意識水平進一步降低。
對于本次飛行沒有進行足夠詳盡的飛行前準(zhǔn)備，這一點是受該公司習(xí)慣性程序的影
響，這些對于建立一個指導(dǎo)本次飛行的心智模型形成負面影響。
匆忙的出發(fā)和來自乘客的壓力，妨礙了飛行計劃過程中的知識準(zhǔn)備，對飛行前和出
發(fā)過程中的一系列行為造成了消極影響。
機組的動態(tài)行為表現(xiàn)出如下特點，缺乏任務(wù)分工，對飛行缺乏足夠的監(jiān)視，不正規(guī)。
這些是由于缺乏載重平衡計算知識，以及明顯缺乏操作該機型的經(jīng)驗造成的。
而且，缺乏該公司制定的針對該機型的供飛行員使用的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。
在這樣的情況下，無意中關(guān)閉應(yīng)答機的情況發(fā)生了，這很可能是飛行員不了解該機
型和該機的電子設(shè)備的結(jié)果。機組沒有意識到應(yīng)答機的關(guān)閉，由于缺乏情景意識，機組
沒有意識到已經(jīng)達到TCAS 預(yù)警條件，同樣由于缺乏情景意識，使得機組也沒有意識到
他們與ATC 的通信出了問題。雖然他們保持在最后一次管制員許可的高度飛行，但他
們在近一個小時的時間里在該方向上飛行在一個非標(biāo)準(zhǔn)的高度，而且沒有向ATC 進行
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過確認。
飛行員表現(xiàn)出來的能力不足與組織決策和飛行實施程序有直接關(guān)系：選派不適當(dāng)?shù)?br /> 飛行員，針對本次飛行任務(wù)沒進行足夠的訓(xùn)練，針對本次飛行計劃中的航路程序機組沒
有完全參與。
巴西空管方面
需要重點指出的是，由于事故涉及的巴西管制員拒絕接受面談，隱藏了個體因素對
　
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