曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

點的西北約20 公里)機上154 名乘客和機組成員全部遇難。
發生相撞后，N600XL 機組又9 次呼叫巴西利亞空中交通管制部門。相撞發生后的
第3 分鐘(16：59：54)，馬瑙斯空中交通管制部門重新恢復了與公務機的雷達聯絡，二
次雷達又開始顯示N600XL 的識別符號。但仍未能與N600XL 機組建立起直接通訊。而且，
N600XL 機組試圖通過空中運行的呼號為“Polar 71”的飛機與馬瑙斯空中交通管制部
門建立聯絡的努力也失敗了。N600XL 機組試圖獲得引導到卡欣布空軍基地進行緊急著
陸，與此同時馬瑙斯空中交通管制部門也收到了N600XL 通過二次雷達發出的“7700”
的緊急告警信號，盡管空中交通管制部門管制員多次呼叫N600XL，但一直未能建立起
雙向通訊聯絡。在17：13：16 時，空中運行的“Polar 71”飛機機組取得了與馬瑙斯
空中交通管制部門的聯系，并向管制員轉告了N600XL 發布的預警信息。N600XL 安全
地在卡欣布空軍基地著陸。整個事故及緊急著陸過程中，機上人員無傷亡發生。
三、事故調查結論
巴西航空事故調查與預防中心（CENIPA）是巴西負責航空事故調查的機構，主持
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這次事故調查。美國NTSB 作為N600XL 的航空器注冊國和波音737 航空器制造國的以
及兩機電子設備制造商Honeywell 的代表參與本次事故調查。
經過兩年多的努力，CENIPA 于2008 年12 月發布了該事故的最終調查報告，長達
266 頁。NTSB 對該報告嚴重爭議，作為該報告的附件，發表了自己的結論。
CENIPA 的原始報告可以在
http://www.cenipa.aer.mil.br/relatorios/Midair%20Collision%20Final%20Report%20(Englis
h%20version).pdf 下載，NTSB 的版本可以在
http://www.ntsb.gov/Aviation/Brazil-CENIPA/Midair_Collision_Final_Report_1907_(Englis
h_version)[1]_Redacted.pdf 下載。
在這個報告發布前一天，設在馬托格羅索的聯邦法院駁回了所有針對N600XL 機組
關于疏于應急程序和通信中斷的指控，但是關于危及航空運輸安全的指控仍在審理中。
CENIPA 在報告中強烈指責N600XL 機組，說他們沒有恰當的準備這次飛行，缺乏
關于該型飛機的相關知識，這嚴重降低了他們的情景意識。CENIPA 還說，N600XL 的
應答機被關閉了，可以排除任何技術故障，不過他們也說，沒有證據表明應答機是故意
關閉的。該報告也指責了空中交通管制，說管制員沒有遵循通信失效和/或沒有應答信
號時的程序。但該報告沒有明確指責兩架飛機被獲準在同一航路同一高度相向飛行，維
持N600XL 飛錯高度層這一觀點（雖然該報告確認N600XL 機組被獲準在FL370 飛行）。
NTSB 強烈反對CENIPA 的觀點，指責兩架飛機被獲準在同一航路同一高度相向飛
行。當然NTSB 也承認，N600XL 的應答機非常可能是無意識地被關閉了，這和N600XL
與管制員之間缺乏通訊一樣是事故的重要影響因素。
NTSB 繼續在關于這一事故調查的信函中寫道，N600XL 沒有違反任何規則，對此
CENIPA 沒有提出異議。
由于巴西航空事故調查與預防中心是巴西空軍（FAB）的一個部門，而巴西空軍負
責提供巴西境內的空中交通服務，所以N600XL 機組認為，他們的報告傾向于巴西空管
部門，有違公正。
根據國際航空規則，空管單位對確保飛機之間保持儀表飛行間隔負完全責任，這一
點即使沒有諸如雷達、應答機那樣的任何技術設備也要保證（例如程序管制），在某架
飛機通訊失敗/沒有通訊的情況下也要確保間隔。
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應答機和TCAS 一樣作為附加的技術設備，是在儀表飛行規則存在很久以后才出現
的。TCAS 的意義在于人失誤后提供另一種安全保護，失誤的可能是空管人員也可能是
飛行員，也可能是兩個都有失誤。但TCAS 決不試圖也沒有能力象空中交通管制那樣提
供間隔甚至替代空中交通管制。
CENIPA 表示PR-GTD 機組和戈爾航空公司737 的運營沒有任何問題。
CENIPA 的主要結論
N600XL 方面
與N600XL 機組相關的，如下主觀不足被確認。
針對本次飛行缺乏足夠的計劃，缺乏駕駛該機型的相關知識，出發前沒做簡報，非
故意的改變了應答機設置，注意力不分主次，沒有覺察到應答機已不再發送信號，與空
管單位通信出現問題時認知遲鈍，沒有執行通信失效時的程序。
飛行員較差的飛行中情景意識是這次事故發生相關因素。從這次飛行的準備階段開
始，飛行員就認為這只是“例行公事”，這種態度貫穿了機組執行此次飛行任務的其他
階段，和其他因素一起，使得原本比較差的情景意識水平進一步降低。
對于本次飛行沒有進行足夠詳盡的飛行前準備，這一點是受該公司習慣性程序的影
響，這些對于建立一個指導本次飛行的心智模型形成負面影響。
匆忙的出發和來自乘客的壓力，妨礙了飛行計劃過程中的知識準備，對飛行前和出
發過程中的一系列行為造成了消極影響。
機組的動態行為表現出如下特點，缺乏任務分工，對飛行缺乏足夠的監視，不正規。
這些是由于缺乏載重平衡計算知識，以及明顯缺乏操作該機型的經驗造成的。
而且，缺乏該公司制定的針對該機型的供飛行員使用的標準操作程序。
在這樣的情況下，無意中關閉應答機的情況發生了，這很可能是飛行員不了解該機
型和該機的電子設備的結果。機組沒有意識到應答機的關閉，由于缺乏情景意識，機組
沒有意識到已經達到TCAS 預警條件，同樣由于缺乏情景意識，使得機組也沒有意識到
他們與ATC 的通信出了問題。雖然他們保持在最后一次管制員許可的高度飛行，但他
們在近一個小時的時間里在該方向上飛行在一個非標準的高度，而且沒有向ATC 進行
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過確認。
飛行員表現出來的能力不足與組織決策和飛行實施程序有直接關系：選派不適當的
飛行員，針對本次飛行任務沒進行足夠的訓練，針對本次飛行計劃中的航路程序機組沒
有完全參與。
巴西空管方面
需要重點指出的是，由于事故涉及的巴西管制員拒絕接受面談，隱藏了個體因素對
　
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