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時間:2010-06-22 17:40來源:未知 作者:藍天飛行翻譯
曝光臺 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

點的西北約20 公里)機上154 名乘客和機組成員全部遇難。
發(fā)生相撞后,N600XL 機組又9 次呼叫巴西利亞空中交通管制部門。相撞發(fā)生后的
第3 分鐘(16:59:54),馬瑙斯空中交通管制部門重新恢復(fù)了與公務(wù)機的雷達聯(lián)絡(luò),二
次雷達又開始顯示N600XL 的識別符號。但仍未能與N600XL 機組建立起直接通訊。而且,
N600XL 機組試圖通過空中運行的呼號為“Polar 71”的飛機與馬瑙斯空中交通管制部
門建立聯(lián)絡(luò)的努力也失敗了。N600XL 機組試圖獲得引導(dǎo)到卡欣布空軍基地進行緊急著
陸,與此同時馬瑙斯空中交通管制部門也收到了N600XL 通過二次雷達發(fā)出的“7700”
的緊急告警信號,盡管空中交通管制部門管制員多次呼叫N600XL,但一直未能建立起
雙向通訊聯(lián)絡(luò)。在17:13:16 時,空中運行的“Polar 71”飛機機組取得了與馬瑙斯
空中交通管制部門的聯(lián)系,并向管制員轉(zhuǎn)告了N600XL 發(fā)布的預(yù)警信息。N600XL 安全
地在卡欣布空軍基地著陸。整個事故及緊急著陸過程中,機上人員無傷亡發(fā)生。
三、事故調(diào)查結(jié)論
巴西航空事故調(diào)查與預(yù)防中心(CENIPA)是巴西負責(zé)航空事故調(diào)查的機構(gòu),主持
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這次事故調(diào)查。美國NTSB 作為N600XL 的航空器注冊國和波音737 航空器制造國的以
及兩機電子設(shè)備制造商Honeywell 的代表參與本次事故調(diào)查。
經(jīng)過兩年多的努力,CENIPA 于2008 年12 月發(fā)布了該事故的最終調(diào)查報告,長達
266 頁。NTSB 對該報告嚴重爭議,作為該報告的附件,發(fā)表了自己的結(jié)論。
CENIPA 的原始報告可以在
http://www.cenipa.aer.mil.br/relatorios/Midair%20Collision%20Final%20Report%20(Englis
h%20version).pdf 下載,NTSB 的版本可以在
http://www.ntsb.gov/Aviation/Brazil-CENIPA/Midair_Collision_Final_Report_1907_(Englis
h_version)[1]_Redacted.pdf 下載。
在這個報告發(fā)布前一天,設(shè)在馬托格羅索的聯(lián)邦法院駁回了所有針對N600XL 機組
關(guān)于疏于應(yīng)急程序和通信中斷的指控,但是關(guān)于危及航空運輸安全的指控仍在審理中。
CENIPA 在報告中強烈指責(zé)N600XL 機組,說他們沒有恰當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備這次飛行,缺乏
關(guān)于該型飛機的相關(guān)知識,這嚴重降低了他們的情景意識。CENIPA 還說,N600XL 的
應(yīng)答機被關(guān)閉了,可以排除任何技術(shù)故障,不過他們也說,沒有證據(jù)表明應(yīng)答機是故意
關(guān)閉的。該報告也指責(zé)了空中交通管制,說管制員沒有遵循通信失效和/或沒有應(yīng)答信
號時的程序。但該報告沒有明確指責(zé)兩架飛機被獲準(zhǔn)在同一航路同一高度相向飛行,維
持N600XL 飛錯高度層這一觀點(雖然該報告確認N600XL 機組被獲準(zhǔn)在FL370 飛行)。
NTSB 強烈反對CENIPA 的觀點,指責(zé)兩架飛機被獲準(zhǔn)在同一航路同一高度相向飛
行。當(dāng)然NTSB 也承認,N600XL 的應(yīng)答機非常可能是無意識地被關(guān)閉了,這和N600XL
與管制員之間缺乏通訊一樣是事故的重要影響因素。
NTSB 繼續(xù)在關(guān)于這一事故調(diào)查的信函中寫道,N600XL 沒有違反任何規(guī)則,對此
CENIPA 沒有提出異議。
由于巴西航空事故調(diào)查與預(yù)防中心是巴西空軍(FAB)的一個部門,而巴西空軍負
責(zé)提供巴西境內(nèi)的空中交通服務(wù),所以N600XL 機組認為,他們的報告傾向于巴西空管
部門,有違公正。
根據(jù)國際航空規(guī)則,空管單位對確保飛機之間保持儀表飛行間隔負完全責(zé)任,這一
點即使沒有諸如雷達、應(yīng)答機那樣的任何技術(shù)設(shè)備也要保證(例如程序管制),在某架
飛機通訊失敗/沒有通訊的情況下也要確保間隔。
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應(yīng)答機和TCAS 一樣作為附加的技術(shù)設(shè)備,是在儀表飛行規(guī)則存在很久以后才出現(xiàn)
的。TCAS 的意義在于人失誤后提供另一種安全保護,失誤的可能是空管人員也可能是
飛行員,也可能是兩個都有失誤。但TCAS 決不試圖也沒有能力象空中交通管制那樣提
供間隔甚至替代空中交通管制。
CENIPA 表示PR-GTD 機組和戈爾航空公司737 的運營沒有任何問題。
CENIPA 的主要結(jié)論
N600XL 方面
與N600XL 機組相關(guān)的,如下主觀不足被確認。
針對本次飛行缺乏足夠的計劃,缺乏駕駛該機型的相關(guān)知識,出發(fā)前沒做簡報,非
故意的改變了應(yīng)答機設(shè)置,注意力不分主次,沒有覺察到應(yīng)答機已不再發(fā)送信號,與空
管單位通信出現(xiàn)問題時認知遲鈍,沒有執(zhí)行通信失效時的程序。
飛行員較差的飛行中情景意識是這次事故發(fā)生相關(guān)因素。從這次飛行的準(zhǔn)備階段開
始,飛行員就認為這只是“例行公事”,這種態(tài)度貫穿了機組執(zhí)行此次飛行任務(wù)的其他
階段,和其他因素一起,使得原本比較差的情景意識水平進一步降低。
對于本次飛行沒有進行足夠詳盡的飛行前準(zhǔn)備,這一點是受該公司習(xí)慣性程序的影
響,這些對于建立一個指導(dǎo)本次飛行的心智模型形成負面影響。
匆忙的出發(fā)和來自乘客的壓力,妨礙了飛行計劃過程中的知識準(zhǔn)備,對飛行前和出
發(fā)過程中的一系列行為造成了消極影響。
機組的動態(tài)行為表現(xiàn)出如下特點,缺乏任務(wù)分工,對飛行缺乏足夠的監(jiān)視,不正規(guī)。
這些是由于缺乏載重平衡計算知識,以及明顯缺乏操作該機型的經(jīng)驗造成的。
而且,缺乏該公司制定的針對該機型的供飛行員使用的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。
在這樣的情況下,無意中關(guān)閉應(yīng)答機的情況發(fā)生了,這很可能是飛行員不了解該機
型和該機的電子設(shè)備的結(jié)果。機組沒有意識到應(yīng)答機的關(guān)閉,由于缺乏情景意識,機組
沒有意識到已經(jīng)達到TCAS 預(yù)警條件,同樣由于缺乏情景意識,使得機組也沒有意識到
他們與ATC 的通信出了問題。雖然他們保持在最后一次管制員許可的高度飛行,但他
們在近一個小時的時間里在該方向上飛行在一個非標(biāo)準(zhǔn)的高度,而且沒有向ATC 進行
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過確認。
飛行員表現(xiàn)出來的能力不足與組織決策和飛行實施程序有直接關(guān)系:選派不適當(dāng)?shù)?br /> 飛行員,針對本次飛行任務(wù)沒進行足夠的訓(xùn)練,針對本次飛行計劃中的航路程序機組沒
有完全參與。
巴西空管方面
需要重點指出的是,由于事故涉及的巴西管制員拒絕接受面談,隱藏了個體因素對
 
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