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飛行安全基金會
高效文化
之一：航空公司篇
George H·Snyder Jr
1991 年9 月11 日，一架在新澤西州城市間執行通勤飛行的飛機在下降過程
中由于結構失效而失事，機上14 人全部遇難。美國國家運輸安全委員會（NTSB）
調查結果顯示：在事發前一天晚上的維修中，水平安定面前緣的一個固定螺絲被
卸下來，而在飛機投入商業服務之前沒有被重新安上去。這架飛機在當天的第二
次飛行中就墜毀了1。
事故發生后，出事航空公司的維修方案馬上就接受了美國聯邦航空局（FAA）
國家航空安全檢查計劃（NASIP）的評估。檢查沒有發現任何缺陷，反而FAA 最終
稱贊了該航空公司的內部評估系統。幾個月以后，該航空公司發生了同樣的問題，
一架飛機被拒絕起飛，原因是發現了一些不正常的問題，機翼上的一個螺栓被卸
下來而沒有被重新安上。NTSB 事后評論，發生一起致命事故，和FAA 的航空安全
檢查計劃都不能從根本上解決導致企業文化缺陷的那些問題2。
在NASIP 的評估方案或是其它類似的檢查方案中，都不能暴露出任何嚴重的
缺陷。甚至最詳盡的、最容易執行的檢查方案也只能捕捉到一個組織的能力和績
效的簡要部分。這個方案必須要考慮到影響航空公司總體安全、健康運行的所有
重要資料信息。
Meshkati 在1997 年發表的文章中認為31991 年的那次事故是評價航空公司
安全文化重要性的一個轉折點。NTSB 成員John.lauber 認為造成事故的可能原因
還應該包括：航空公司沒有建立一個能夠鼓勵和加強員工貫徹已通過的維護和質
1 美國國家運輸安全委員會，事故報告編號DCA91MA052，1991 年9 月11 日。
2 維基百科：大陸快航2574 次航班
<http://en.wikipedia.org/wiki/Continental_Express_Flight_2574>
3 Meshkati 《人的績效，組織結構與安全文化》,論文發表在國家首腦的交通安全上，華盛
頓，NTSB,1997 年4 月
量保證程序的企業文化4。
針對企業文化是否會引發航空事故的爭論在1991 年之前就存在了，并在以
后的過程中爭論越來越激烈。然而，只要全球航空公司企業的利益方繼續保持伙
伴合作的關系共同工作，這種對安全造成負面影響的局面并非是不可避免的。
定義安全文化
隨著機組資源管理（CRM）方法論的改進，定義航空公司的安全文化變得越
來越困難了，早在1980 年代中期的訓練課程的版本中，我們就學到一個組織的
文化包括類似“鼓勵的、非懲罰的、寬容的”這樣的行為。隨后這些詞語被許多
版本采用，但是一線的員工并沒有真正理解什么樣的行為對這些概念產生了影
響。
當時我們集體的理解混亂可能一直延續到現在， 1998 年Pidgeon 的一份非
正式報告指出現有的研究安全文化的經驗主義式努力已經成了非系統的、支離破
碎的，尤其是對理論術語的具體說明5。因此，航空公司的管理者和員工不能迅
速地抓住組織安全文化的精華并不奇怪。
人們有一個共同的習慣就是你可能沒有能力定義一件事情，但是你一見到它
就會認出來。順著這個思路，伊利諾伊大學研究員Zhang,Wiegmann, von Thaden,
Sharma 和Mitchell 在一篇題為：“安全文化：概念混亂”中引用了一些航空公
司安全文化的一般要素：
·集團層面的共同價值觀；
·管理和監督系統的緊密聯系；
·強調每個員工的貢獻；
·對工作中每一個員工行為的影響；
·獎勵與績效之間的關系；
·企業主動從差錯、事故征候和事故中吸取教訓；和
·穩定6。
伊利諾伊大學研究小組采用了下面的安全文化的定義方法，我覺得這是務實
4 NTSB/AAR-92/04, 1992,第54 頁，也被Meshkat 1997 年引用。
5 Pidgeon (1998)《安全文化，工作與壓力》，12(3), 202–216.。
6 Zhang,Wiegmann, von Thaden, Sharma 和Mitchell 《安全文化：概念混亂》美國伊利諾伊
大學。
的，并且有利于航空公司一線員工的理解和使用：
集團中的每個組織層次的每一個人都把員工和公眾安全作為持久價值觀優
先考慮；它是指集團和個人將為安全承擔個人責任的程度；保持并增強安全利害
關系方面的溝通，積極主動地學習，從錯誤中吸取的教訓，調整和改正錯誤的行
為（包括個人和組織上的）；并且以獎勵的方式鼓勵那些一直與這些價值觀一致
的員工7。
這個定義包括了個人對安全的承諾、溝通、學習、適應、改變和獎勵的需要，
這些特征是航空公司安全主管幾年來一直追求的，目前在現代的安全管理系統方
案的規則中他們找到了答案。
種類
任何對于航空公司安全文化的討論都必須包括國家、組織和專業的差異這些
要素8。員工聘用、標準操作程序的建立、員工培訓、業績評估、管理監督，標
準的遵守和適應的程度,所有這些事情都是文化的重要組成部分。發生在航空公
司的每一件事情都以不同的方式推動安全文化。
我還沒有發現哪個國家、組織和專業的亞文化包含與航空公司建立高效安全
文化不相容的特征。顯然，每類都給內容帶來了不同的影響——既有積極的又有
不是很積極的。但是從各方面來看，人始終是人，不管他們住在哪里，干什么，
或是為誰干。這是全球航空公司的安全經理始終要牢記的重要概念。
有一種利用某些地區邊緣政治來等同國家的文化差別的趨勢——具體來說，
就是個人主義-集體主義、權利差距、回避不確定性和規章制度9。如果任其發展，
將導致存在的或不存在的這些文化特征與可接受的安全運行水平矛盾。
盡管如此，根據我的經驗，我認為這些概括過于簡單，并且達不到預期目標。
他們并非是僅僅指出預期的績效，而只是指出各種指令性措施、對文化和傳統的
尊重，這些對于業界實現最佳安全績效可能是需要的。
組織文化差異以他們賴以生存的國家文化呈現，或者是存在的一種能夠穿越
7 同上
8 Hofstede, G. (1980).《文化的后果：國際上關于與工作相關價值的差異》。貝弗利山位于美
　
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