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“飛行指導:在結冰條件下飛行”中所規定的更詳細的強度一致。（A-10-34）
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五、小結
由于條件所限，我們沒能對NTSB 安全建議中涉及的多個飛行員訓練相關問題進行
廣泛深入的調研，但可以肯定的是，這些安全建議對于提高我國民航飛行員整體訓練水
平，提高飛行安全水平具有重要的借鑒意義。因此我們對中國民航界提出如下建議：
1、加強飛行機組人員監控技能的訓練，這一點需要有具體的措施來支撐；
2、我國飛行員接受訓練的來源復雜，隨著飛行人員隊伍的不斷擴大，必然使得具有這
樣那樣能力缺陷的飛行員存在于隊伍當中。希望在廣泛深入地調研基礎上，對現有
飛行員訓練管理體系進行進一步整合，建立從訓練（考核）記錄管理，到不足之處
發現，到補充訓練實施以及最后的額外監督的完整的飛行員能力管理體系。
3、正確實施升級機長的領導能力訓練，而不是簡單告知機長的職責。
4、跟蹤國外關于運輸類飛機完全失速模擬訓練的進展情況，一旦條件成熟，及早實施
彌補安全漏洞。
5、切實落實推桿器體驗訓練，而不是僅限于原理方面的課堂教學。
6、針對本事故中提及的尾翼失速訓練的情況，篩查日常訓練中是否存在類似的不必要
的可能造成負面培訓的材料，及早發現及早清除，已經培訓的要組織被培訓人員予
以澄清。
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國際航空安全信息交流第四期
快達航空公司A330 高空
顛簸事故原因
--大氣數據慣性基準單元數據異常
中國民航大學民航安全科學研究所
2008 年11 月
目錄
一、事故基本信息........................................................................................ 1
二、事故原因調查追蹤................................................................................ 1
10 月7 日信息......................................................................................... 1
10 月8 日信息......................................................................................... 2
10 月9 日信息......................................................................................... 2
10 月14 日信息....................................................................................... 3
11 月14 日信息....................................................................................... 3
已采取的安全措施.................................................................................. 5
類似事故和當時采取的安全措施.......................................................... 6
三、小結........................................................................................................ 8
四、參考文獻................................................................................................ 9
快達航空公司A330 高空顛簸事故原因，大氣數據慣性基
準單元數據異常
一、事故基本信息
2008 年10 月7 日，一架澳大利亞快達航空公司A330-301 客機（注冊號VH-QPA）
從新加坡飛往珀斯途中突然掉高度，造成機上74 人受傷，其中14 人傷勢嚴重，飛機緊
急改航利爾蒙斯機場(YPLM)安全著陸。利爾蒙斯是澳大利亞空軍的一個基地，但沒有飛
機駐場。ATSB 發布的信息認為顛簸是由于一號大氣數據慣性基準單元（ADIRU-1）輸入
的錯誤數據引起的。
二、事故原因調查追蹤
本次事故的信息主要來自于澳大利亞ATSB 官方，也綜合了部分新聞報道。
10 月7 日信息
飛機上共有303 名乘客和10 名機組，在飛越澳大利亞西海岸時高度突然劇烈變化，
機組宣布緊急狀態改航利爾蒙斯機場(YPLM)安全著陸。
澳大利亞ATSB 發布初步新聞公告稱，大約30 名乘客和3 名機組受傷，其中15 人
傷勢嚴重，主要是骨折和外傷，飛行中顛簸的原因未知。稍晚發布的公告稱約74 人受
傷，其中14 人傷勢嚴重。
利爾蒙斯位于珀斯以北1100 公里（600 海里），有一條3000 米長的跑道，主要給
當地的油氣公司使用。離機場最近的城鎮是�？怂姑┧�(Exmouth)。
澳大利亞飛行醫生公司派遣了4 架飛機趕往�？怂姑┧�，協助當地的醫院救護傷
者。
快達航空公司派遣兩架飛機去利爾蒙斯運輸乘客到珀斯，其中一架767-300，注冊
號VH-ZXC，航班號QF6122；另一架717-200，注冊號VH-NXH，航班號QF6200。
事故發生時，強烈的急流影響該區域。參見：
http://squall.sfsu.edu/gif/jetstream_sohem_00.gif。
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10 月8 日信息
澳大利亞ATSB 報告，事故飛機飛行高度37000 英尺，在利爾蒙斯以北80 海里處，
機組收到來自飛機電子集中監控系統的信息，警告機組有非正常的飛機升降舵操縱。飛
機不再平飛，爬升了300 英尺，此時機組參照相應的檢查單開始應對該警告。機組報告
該機突然低頭，在這一運動過程中，數名乘客、乘務員和未固定的物品在客艙中被拋起，
尤其是在客艙后部。
機組立即向空管發出"PAN PAN"緊急信號告知飛機遭遇飛行控制問題，并要求改航
利爾蒙斯，幾分鐘后機組宣布緊急狀態(MAYDAY)，報告多人受傷（包括有人骨折），發
生空中顛簸40 分鐘后飛機在利爾蒙斯著陸。
ATSB 還說，14 名重傷員被送到醫院救護，30 名腦震蕩、輕微外傷和骨折的乘客也
被送到醫院，另外30 人輕傷員不需要去醫院治療。截至目前所有乘客全部被轉運到珀
斯。
ATSB 將針對此次事故展開調查。
10 月9 日信息
來自澳大利亞運輸安全委員會(ATSB)信息，事故飛機實際經歷了兩次飛行中突然低
頭掉高度的顛簸，分別下降了650 和400 英尺。
快達航空公司宣布償還遭遇顛簸的QF72 航班旅客全部旅行的費用，并且提供可以
支付澳大利亞到英國旅行的代金券。
ATSB 報告了CVR 和FDR 數據初步分析結果。根據FDR 數據，飛機在37000 英尺高
　
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