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這樣設計程序的原因是NATS 的航路雷達在飛機將應答機編碼設為7700 后仍
能保留原來的標識。而且,編碼7700 會自動出現在NATS 其他航路管制員的視野
中,這些地區的空域通常是在垂直方向上劃分扇區的。
還要提醒一下,如果是在非NATS 的空中交通服務單位管轄的空域內飛行,
首先要在使用的無線電頻率上發出緊急呼叫,而且要保持指定的應答機代碼,但
7000 這個編碼除外,直到ATC 指令要求將編碼設為7700。
由于上面所述的建議現在還未公布,此事已提交CAA。
陸空通話用語——航向
報告內容:英國最近要求在以“0”結尾的航向后加上“degrees”這個單詞
(以區別飛行高度層),我要對這一新政策發表一些看法。這看起來是個好主意,
但是卻沒有被很好的遵守。有很大一部分管制員在所有的航向指令后都加上了
“degrees”,包括那些以“5”結尾的航向,而飛行員也學會了這個壞毛病。
作為一名訓練教官,當這項政策的實際應用是如此糟糕時,我很難對CAP413
(和現在伴隨它的非常好的附件)中的政策表示認可。
我們最好制定教育程序以正確執行現在的指導方針,或者干脆改變指導方
針,在所有的航向后都加上“degrees”。
CHIRP 評論:如上所述,增加單詞“degrees”是NATS 主動減少這一領域內
通信差錯的一種做法。據我們所知NATS 提議在所有的航向后都加上“degrees”,
這是最佳的人為因素解決方案,但是這個提議被CAA 陸空通話用語工作組拒絕
了。
一些管制員感到只在部分航向后使用這個單詞比較困難,這是可以理解的。
因此為了安全起見他們便在所有航向指令后都加上了這個單詞。
如果增加“degrees”這個單詞確實能有效的減少通信差錯,而且大多數管
制員選擇在所有航向后都加上這個詞,那么正如報告所建議的,NATS 的提議值
得重新考慮。
程序改變不及時
報告內容:副駕駛作為非駕駛飛行員在進行他的第一次航線飛行訓練,一名
經驗豐富的副駕駛作為安全監督飛行員坐在觀察席上。這是一個漫長工作日中的
第二段航程,我們正返回一個英國地區性機場。因為下滑道指引無法使用,接近
最后進近點時我們被告知進行VOR DME 進近。我按程序在距離###DME12.3 海里
處開始下降。這提早了2.0 海里,因為正確的下降點是10.3 海里。這個錯誤很
快被安全監督飛行員發現,然后做了修正重新進入理想的下滑道。我認為我的錯
誤是由以下原因造成的:
a. 實際飛行較少,最近幾個月總是在模擬機上訓練。
b. 高工作負荷,改變進近方式太晚。非典型的糟糕的雷達引導,非駕駛飛行員
的工作能力和復雜的新情況。
c. 主要原因,進近航圖很差。上面顯示在12.3 海里處開始程序轉彎,但是在垂
直剖面上又不必要的重復了這個數字。
CHIRP 評論:這是典型的程序改變不及時引起的不安全事件,發生在機組處
于高工作負荷時,而且公布的信息不清楚,這些導致CRM(機組資源管理)的崩
潰和經驗豐富的飛行員犯了簡單但卻嚴重的錯誤。在此次事件中,安全監督飛行
員履行了他的職責。
報告人對航圖的意見已被轉達給航圖提供商。
幾乎發生高度沖突
報告內容:當時由于我正接聽乘務長從客艙打來的電話,所以沒有監聽ATC
的頻道,機長收到了進一步下降的許可,還有速度控制指令。等我繼續監聽無線
電時機長告訴我剛才收到的許可,“FL90,with speed control(230 節,我猜)。”
下降穿過FL200 時我們又收到許可,“Descend to FL150”。這讓我有點吃驚,
于是復誦:“Stop descent FL150。”ATC 回復:“You were cleared FL190 and now
cleared FL150.”我又復誦:“Descending FL150.”
很明顯如果那名管制員沒有發布進一步的下降指令,我們就非常接近高度沖
突了(可能用不了20 秒)。無論管制員最開始許可的高度是多少,機長向我解釋
說他最開始復誦時說的是“FL90”并且還要管制員重復了速度指令。管制員只重
復了速度指令,機長又復誦了整個許可“FL90, speed 230Kts”。管制員因此錯
過了兩次發現錯誤的機會。第一次復誦時的錯誤沒有被發現可能是由于機長要求
澄清速度,使他有所分心。但不幸的是第二次機會也錯過了。我們隨后在FL150
保持高度,因為下方有離港航班穿過。
還有一點,管制員和離場航班的通話使用的是西班牙語,因此我們不了解周
圍的情形,沒有機會發現這個重大錯誤。當下面沒有其他飛機后我們被指令下降
到FL90。
CHIRP 評論:這篇報告進一步提醒我們當ATC 陸空通話中有不止一種語言在
使用時,可能會導致對周圍環境了解不足。
報告人提到機長說他復誦的ATC 指令不正確,但是大概有三分之一的高度沖
突是因為在正確的復誦指令后執行了錯誤的行動。
如果復誦內容不正確,我們不能假設一名管制員會發現和改正錯誤,尤其是
當他的母語不是英語時。因此目前已被很多英國運營商所采用的SOP 中要求兩名
飛行員在下降和進近過程中始終監聽ATC 的頻道,這能在最大程度上預防諸如此
類事件的發生。
漏掉檢查
報告內容:在我駕駛飛行了一段后我們在一個南歐的目的地機場做回程飛行
準備,我注意到盡管備用高度表指示1014mb,但機長和我的高度表都指示
1013mb。我意識到我們一定沒有執行進近檢查單,因此導航系統沒有校核或者檢
查,也沒有設置QNH 或者檢查高度表!
我只能想象當時我們被許可到某個高度,然后又被告知機場的QNH,可是我
們立即分心了。分心可能與ATC 的服務不夠簡明有關。我們被許可向北邊的跑道
做VOR DME ILS DME 進近,但是我們卻被要求在信標上空很高的地方等待。我想
可能是因為重新計算下降剖面使我分心,所以漏掉了檢查。
這讓我學到了一課——檢查,再檢查!我只能慶幸QNH 只是1014mb。
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民航安全資料1(178)