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日本運輸安全委員會分析，當飛機爬升至14000 英尺，正常情況下空氣總溫
（TAT）會下降，然后TAT 開始上升隨后轉為持續下降，這顯示出第一個逆溫變
化。遇到顛簸時，外面氣溫的波動會導致TAT 也發生波動。該顛簸發生時天空晴
好，沒有返回的雷達信號顯示。
天氣預報根據衛星云圖顯示可能會有晴空顛簸，這成為飛機飛離大阪途中遭
遇晴空顛簸的最初跡象。然而，顛簸的程度和范圍不能準確預測，對比飛行員離
開大阪之前收到的天氣情況簡報，30 分鐘以后的真實情況已經發生了變化。
圖2：顛簸過程中DFDR 數據
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調查報告下載地址：
http://jtsb.assistmicro.co.jp/jtsb/aircraft/download/pdf/AA10-2-1-JA8
556.pdf
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事件調查報告：加航A320 在丹佛附近失去聯系35 分鐘
2009 年11 月5 日一架加拿大航空A320-200 客機(注冊號C-FKOJ)從加拿大
多倫多飛往美國洛杉磯，機上載有122 名乘客，在美國科羅拉多州丹佛市附近與
丹佛航管中心建立了聯系，后來中斷。在丹佛航管中心與航空器失去無線電聯絡
后，丹佛多次試圖通過主頻率與飛機聯系，然后聯系加拿大簽派部門給飛機發送
ACARS 呼叫信息。然而飛機也未能收到ACARS 信息。SELCAL 呼叫信號也失敗了。
大約35 分鐘之后，丹佛通過空中轉報，重新建立起來通信，簽派部門發送的ACARS
呼叫信息也收到了。飛機繼續飛往洛杉磯安全著陸。
事件發生不久，加拿大運輸安全委員會（TSB）報告稱，丹佛航管中心沒有
試圖通過緊急頻率121.5MHz 與該機聯絡，而該機機組一直在監聽該頻率。該航
空器在雷達上始終是可見的，沒有發生（雷達）信號丟失，飛機遵循它既定的并
且之前被ATC 確認放行的飛行計劃，沒有發生偏離。
2010 年1 月12 日，NTSB 發布事實報告陳述如下，AC-759 航班已經和丹佛
航管中心ZDV 在FL360 這個高度層建立了聯系，ZDV 的頻率是125.675MHz 選擇
的是飛機上的COM1 端口，緊急頻率是121.5MHz 在COM2 端口。管制員19 分鐘后
將飛機移交到丹佛的頻率132.875MHz（另一扇區），但是并沒有接到回復。因此，
管制員試圖重復通過125.675 聯系飛機，同時讓其他飛機與其建立空對空的通
信，但是也失敗了。
在第一次嘗試將飛機移交3 分鐘后，管制員聯系加拿大的簽派部門，要求用
新頻率給航空器發送ACARS 呼叫信息。呼叫信息是通過墨西哥的一個地面站上傳
的，但所用的頻率與駕駛艙內ACARS 信息傳送器所選的頻率不同。信息上傳失敗。
在嘗試移交4 分鐘后，管制員要求兩個邊疆航空的飛機用121.5MHz 頻率聯
系加拿大航空的飛機，2 分鐘后收到回應說沒有建立起聯系。
在嘗試移交10 分鐘后，管制員通報國土突發信息通信網（DEN）該機無線電
中斷，并要求該機在收到信號的情況下盲發表明身份，但沒有觀察到Ident 信號。
在移交給15 分鐘后，丹佛管制中心通報洛杉磯管制中心與該機失去聯系。
加拿大航空簽派部門發送了5 次ACARS 呼叫信息和甚高頻和高頻SELCAL 信號卻
沒有收到一次回復。
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在嘗試移交23 分鐘后，加拿大航空795 航班發送了一次ACARS 呼叫信息要
求為洛杉磯提供天氣信息，雖然成功地發送了信息卻沒有通過ACARS 重新建立起
通信。加拿大簽派部門沒有成功地傳送回復。與此同時，ZDV 繼續讓工作人員通
過各種頻率或其他航空器進行著徒勞的嘗試。
在嘗試移交37 分鐘后，ZDV 要求一架在FL490 高度層巡航的公務噴氣飛機
來聯系AC-795（使用125.675 MHz 頻率），告訴他們使用127.35 MHz 頻率聯系
洛杉磯航管中心，商用噴氣式飛機的機組成員可以建立通信了。3 分鐘后洛杉磯
航管中心發現AC-795 在整個失去聯系期間都在使用125.675 MHz 頻率。
在重新建立通信13 分鐘后加拿大航空（的飛機）開始在洛杉磯下降，這引
起FMS 自動發送ACARS 呼叫信息給加拿大簽派部門，重新在航空器與簽派部門之
間建立了ACARS 信道，機組成員和簽派人員現在都開始收到成串的消息。
根據FAA 飛行員偏離初始報告, 機組成員在著陸后與丹佛航管中心值班經
理通話，并解釋說他們在121.5 MHz 頻率有靜電噪聲，因此將聲音關閉了。
2010 年3 月3 日，NTSB 發布了最終報告，將事故可能的起因歸結為：
ACA795 航班的機組成員沒有能夠監視好并且/或沒有調到恰當的空中交通管
制頻率。
NTSB 調查報告見：
http://www.ntsb.gov/ntsb/brief.asp?ev_id=20091209X92412&key=1
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世界民航事故調查跟蹤
2010 年第2 期(總第2 期)
中國民航大學民航安全科學研究所
二○一○年三月
目錄
日航Q400 在大阪因發動機故障中斷起飛.................................1
事件調查：天空服務B752 在都柏林機場差點與割草機相撞.................3
美國航空公司B763 和MD83 在芝加哥上空危險接近.........................6
美國航空公司MD-82 飛機圣路易斯發動機起火事故調查報告................9
日航Q400 在大阪因發動機故障中斷起飛
2008 年8 月12 日，日本航空的DHC8-400（Q400）型飛機，注冊號是3X-2409，
執飛JA848C 次航班，該航班原計劃從大阪依丹機場到鹿兒島機場，總共有63
位乘客和5 名機組成員，該飛機在大阪起飛滑跑時左發出現了故障，機組成員中
斷起飛，飛機安全地停了下來，沒有人員傷亡報告。該飛機在跑道上留下了一路
的金屬碎片。
日本運輸安全委員會（JTSB）公布了這起嚴重事件的最終報告：在起飛滑跑
過程中，左發（PW150A）低壓渦輪的第一級壓氣機葉片輪轂故障后，損壞了4
個葉片，葉片的碎片又嚴重擊傷了低壓渦輪第二級壓氣機的葉片。
這架飛機在準備起飛時，機組人員就發現發動機開車時，左發的渦輪間溫度
（ITT）比右發高出了50 攝氏度。該航班使用大阪依丹機場32R 跑道，在隨后的
滑出和初始起飛過程中，左發始終顯示比右發高出50 度。飛機速度剛剛過了80
節，左發的ITT 就上升到了正常值的上限，但扭矩下降為零，機組成員聽到一個
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民航安全資料1(131)
