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“如果飛機在馬赫數低于0.84，且處于凈構型時遇到抖動，應及時采取失
速恢復糾正行動。最大連續推力應該被應用，并按要求降低俯仰姿態以使高度損
失最小。如果低于縫翼限制速度，縫翼應展開。在大重量或高高度時，如果空速
/馬赫已經降低，單憑這項技術不足以恢復，應將高度轉化為速度從而加速擺脫
抖動。不完全恢復可能導致二次失速或不能以可用推力加速到巡航馬赫數。如果
恢復行動不及時啟動，可能造成巨大高度損失...”
馬赫數在0.17 到0.55 之間時，坡度被限定在25 度以內。
NTSB 報告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/brief.asp?ev_id=20080703X00974&key=1
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事故調查：印尼鷹航波音737 起飛時一機輪脫落
2009 年10 月30 日，印度尼西亞神鷹航空公司的一架注冊號為PK-GGQ 的波
音737-300 飛機執行GA-142 航班從雅加達飛往班達齊亞，機上有49 名乘客和6
名機組人員，在雅加達機場起飛后機組人員注意到一左主機輪出現故障。飛機進
入等待程序，用了大約1 小時來消耗燃料后，返回雅加達的蘇加諾-哈達國際機
場，在一直為這架飛機返回而空留的07L 跑道安全著陸。
圖1：事故飛機
印度尼西亞國家運輸安全委員會（NTSC）公布的事故調查最后結論：
事故的主要原因可能是2 號主機輪軸承由于輪軸螺母沒有用正確的扭矩安
裝而出現故障。在受到扭矩的情況下必然導致災難性的軸承失效。
最近，主機輪的安裝都是在晚上用手電筒照明的環境中在機場停機坪上進
行的。這樣的工作環境不能保證安裝維修工作能夠按照批準的程序安全進行。
機長駕駛飛機在雅加達的07L 跑道起飛，然而2 號主機輪（左邊內側的主機
輪）與機身分離掉到跑道上。飛機繼續起飛并被許可爬升至FL320，這時塔臺告
知飛機一個機輪脫落并許可其在10000 英尺高度停止爬升。機組決定返回雅加達
機場，在07L 跑道進行低空進近，以使塔臺檢查其起落架，塔臺最終證實2 號機
輪脫落。飛機最終在07L 跑道安全著陸，滑出跑道停在鄰近的滑行道上，然后被
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牽引到停機坪。
圖2：損壞的輪軸以及殘存的軸承
輪軸找到時已損壞需要更換。機輪在跑道上滾轉時損壞一跑道指示燈。
實驗室的檢查顯示內側機輪輪軸承受到扭矩的作用。用于安裝機輪的扭矩扳
手的誤差在允許范圍內，而維修工作卻是在機庫外僅有手電筒進行照明的黑暗中
進行的。
事故調查報告下載地址；
http://www.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/Final%20Report%20PK-G
GQ.pdf
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世界民航事故調查跟蹤
2010 年第4 期(總第4 期)
中國民航大學民航安全科學研究所
二○一○年四月
目錄
事件調查報告：阿拉斯加航空AS-73 航班機上緊急醫療事件................1
事故調查報告：印尼鷹記航空公司GA-254 航班著陸后剎車失靈.............3
西班牙諾斯特姆航空CRJ2 飛機在巴塞羅那機腹著陸.......................5
事故調查：巴西潘塔那航空ATR42 圣保羅機場偏出跑道....................8
美西北航空A320 在明尼阿波利斯附近通訊失效,飛過目的地機場...........12
事件調查：VLM 航空公司一架Fokker 50 在馬恩島偏出跑道...............16
事件調查報告：阿拉斯加航空AS-73 航班機上緊急醫療事件
2008 年12 月20 日，一架阿拉斯加航空公司波音737-400 客機（注冊號
N771AS）執行AS-73 航班從美國阿拉斯加州錫特卡飛往朱諾，機上共有83 名乘
客。當飛機在朱諾機場進近時，機上遇到了緊急醫療情況，3 名機組成員和1 名
乘客在飛行期間出現病征，響應緊急呼叫的緊急處置醫生對他們的一氧化碳中毒
進行了治療，四個人隨后被送到了醫院。
2010 年3 月23 日，NTSB 發布最終調查報告，認為可能的事故原因如下：
由地面人員放置的接近于外部加熱裝置進氣口的操作設備導致了飛機駕駛
艙內一氧化碳污染。
NTSB 指出，飛機在錫特卡過夜時被連接到了一個外部加熱裝置上。副駕駛
和乘務組人員去準備飛機這一天的第一次飛行，與此同時，機長呆在運行中心完
成一些日常文書工作。機長聽到副駕駛要求關閉外部加熱裝置，因為飛機中全是
難聞的氣味。取而代之，副駕駛開啟了輔助動力裝置用來提供內部熱量。隨后副
駕駛和乘務組人員回到了運行中心。
大約15 分鐘后，機長走到飛機中，試圖找到報告的氣味來源，并擦拭座位
表面來查明污染情況。但是并沒有發現異常情況，他覺得可以安全的執行航班。
登機一切正常，沒有一個機組人員或乘客再報告有異常氣味。
出發后，乘務組人員報告，他們感到惡心，機長和副駕駛及乘務組進行了商
量。機長和副駕駛沒有出現這些癥狀，由于離目的地只有20 分鐘的時間，所以
機長決定繼續飛往朱諾，副駕駛帶上了氧氣面罩，這樣做是為了在剩余的飛行中
以防萬一。
NTSB 的報告中說道，在抵達后，機組人員和一名機上不在班的本公司雇員
被送到了當地醫院做一氧化碳檢測。檢測的結果顯示一氧化碳濃度在1.8%到
4.7%之間，而正常值應在0.8%以下，表明是一氧化碳中毒。
在飛機降落后，應急服務人員在駕駛艙內檢查了大約一個小時，并沒有發現
一氧化碳的痕跡。
在對外部加熱裝置進行了檢測后，并沒有找到任何有關異常運行和一氧化碳
排放的證據。機場負責人說，推出裝置早晨在加熱器進氣口附近被啟動。他認為
有毒氣體就是這樣產生的。
1
因為此次事件，該機場更改了運行程序，要求把外部加熱裝置放到飛機的另
一面以遠離其他的設備，用一根20 英尺的排氣管連接，不允許其他的設備靠近
加熱裝置。在使用外部加熱裝置時，將一氧化碳檢測器放在駕駛艙內。
2
事故調查報告：印尼鷹記航空公司GA-254 航班著陸后剎車
失靈
2008 年10 月28 日，一架印度尼西亞鷹記航空公司波音737-400 客機（注
冊號PK-GZI）執行GA-254 航班從印尼日惹飛往巴厘島登巴薩，機上共有132 名
　
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