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時間:2010-06-22 17:40來源:未知 作者:藍天飛行翻譯
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當時客艙主管站在廚房前,當她發現飛機開始下降并從駕駛艙中傳來不正常
的噪音,立即下令安放好所有客艙服務車。當服務車被送到后廚房儲存時,系安
全帶的指示燈亮了。此后不久,駕駛艙通知客艙服務員安放所有服務車以及回到
自己的位子,但并沒有解釋發布該命令的原因。那時座艙高度已攀升至11000
英尺。
機組人員沒有立即通知乘客,他們希望能夠在座艙高度上升至14000 英尺之
18
前將飛機降到14000 英尺之下,然而當飛機降至FL143 時,座艙高度已超過14000
英尺,氧氣面罩自動放下。
左側空調系統跳開7 分鐘后,飛機在10000 英尺高度改平,然后被放行降至
8000 英尺。駕駛艙現在通知乘客說他們現在處于安全高度,并建議乘務人員恢
復他們的工作。
機組人員現在開始執行空調組件跳開異常情況檢查單,并且能夠同時重置左
側空調系統和右側引氣系統。之后飛機改航布里斯班安全著陸。
在事件發生前兩天,其他的機組人員注意到在爬升階段該機兩側引氣系統管
道壓力相差最高達17 psi,右側引氣的氣壓低,而在巡航和下降階段沒有差別。
這一發現被提醒給維修人員注意,維修人員要求后續的機組人員填寫管道壓力差
記錄頁。這個異常后來被評定為“不是一個缺陷”,并標注提醒過夜時注意。
第二天,機組人員發現管道壓力差高達18 psi,管道壓力差記錄頁被送到
維護部門讓他們注意。
事件發生當天,執行事件發生前的一個航班的機組人員也注意到了高達14
psi 的壓力差。維護人員記錄了這一差異(右側壓力低于左側壓力),但是仍記
錄它為“可以使用”。
事件發生后,維修部門發現高壓級活門泄漏,并且更換了該活門。高壓級調
節器和壓力關閉活門也沒有通過測試,同時都被更換了。
在之前的飛行中,左手空調系統中的一個沖壓空氣門作動器故障,所以沖壓
空氣門被鎖定在開的位置上,并且飛機依照最小設備清單放行。此次事件后,維
修人員發現在熱交換器進口管和熱交換器本身之間的軟管存在裂口。這個裂口引
起通過熱交換器的氣流不足,造成左側組件工作超負荷。當渦輪進口溫度超過溫
度限制時,左側空調組件因此跳開。
根據該航空公司的快速參考手冊的描述,當速度低于80 節時系統故障或者
主警告響起,機組人員“應該”中斷起飛。機長必須審時度勢,利用良好的判斷
力來決定最安全的行動。
機組人員們說,在收到左側空調系統組件跳開信息后他們馬上意識到了可能
的客艙壓力問題。他們沒有去試圖去重置系統而是立即盡可能快的將飛機下降到
安全高度。沒有啟動發動機和機翼防冰系統是一個疏忽。
19
飛機運營人采取的安全行動:
因為這次事故,在由運營人重新認證可以繼續航線飛行之前,飛行機組人員
接受了額外的訓練。此外,運營人對這一事件進行了一次內部調查,作為此次調
查的結果:
引進了一套對于這些涉及需要立即報告事件的飛行機組的自動暫時停職系
統。
圍繞著運營人調查中確定的相關范圍,將2008-2009 客艙安全設備和程序復
訓聚焦在失壓情形以及客艙組和飛行機組的行動上。調查集中在2008-2009
期間機艙服務人員在安全設備和程序上有關減壓方案和機艙及飛行機組人
員行動的反復訓練情況,也包括運營商調查所關心的范圍。
修訂相應的手冊對機組人員操作氧氣面罩提供進一步的指導。
修正了起飛前的旅客安全示范,以包括一個信息:即使個人儲氣袋沒有充氣,
氧氣也能流到乘客的面罩。
事故調查報告下載地址:
http://www.atsb.gov.au/media/807737/ao2007062.pdf
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世界民航事故調查跟蹤
2010 年第7 期(總第7 期)
中國民航大學民航安全科學研究所
二○一○年六月
目錄
事故調查:美國航空A320 遭鳥擊雙發失效迫降哈德遜河...................1
事件調查報告:漢莎航空A321 遭雷暴襲擊15 人受傷.....................11
事故調查報告:雅庫特航空AN24 機腹拖地中斷起飛......................13
事件調查報告:捷星航空A320 墨爾本機場實施復飛仍下降................16
事故調查:美國航空A320 遭鳥擊雙發失效迫降哈德遜河
內容提要:
2009 年1 月15 日,美國東部標準時間約15:27,一架美國航空公司空客A320
–214 客機(注冊編號N106US)執行US-1549 航班,在突然遭到一群鳥類的撞擊
后兩臺發動機推力幾乎完全喪失,隨后在距離紐約拉瓜迪亞機場(LGA)8.5 英里
的哈德遜河上迫降。這次航班原計劃飛往北卡羅來納州夏洛特道格拉斯國際機
場,在離開拉瓜迪亞機場約兩分鐘后發生了這起飛行事故。包括一個被抱在懷里
的嬰兒在內的150 名乘客和5 名機組成員都通過客艙前端和機翼上的緊急出口安
全撤離,一名乘務員和四名乘客重傷,飛機嚴重損壞。這次國內定期客運航班按
照聯邦法典第14 卷121 部執行儀表飛行規則航班計劃,在事故發生時天氣符合
目視氣象標準。
圖1:等待救援的事故飛機
事故調查認定:
1. 根據聯邦條例,飛行機組的全體成員具有合適的證書和資格。沒有證據表明
1
在這次事故飛行期間有對飛行機組人員表現產生不利影響的預先存在的藥
理或生理的狀況。
2. 事故飛機的裝備、放行及維護均符合聯邦法規的要求。
3. 拉瓜迪亞機場離場管制員使其雷達顯示屏上只顯示相關一次雷達目標的決
定是適當的。
4. 對復原的組件的檢查發現,沒有任何事先存在的發動機、系統或結構失效的
證據。該機符合在它適航取證時生效的水上迫降結構適航標準。發動機符合
在它適航取證時生效的吸鳥適航標準,也符合當時還沒有生效的預期要增加
的條款。
5. 后機身的高能量撞擊以及飛機隨后在水中向前的運動造成了機身損壞。
6. 兩個發動機工作正常,直到它們每個至少吸入兩只大型鳥類(每只重約8 磅),
其中一只被吸入到發動機的核心,造成機械損壞,使得發動機無法提供足夠
 
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