曝光臺 注意防騙
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抬前輪過程中,TAILSKID 信息短暫顯示,意味著飛機在起飛過程中擦尾。機長使用了
最大推力,緊接著抖桿器短暫觸發(fā),之后飛機正常加速爬升。機組參考快速參考手冊,
飛機放油后在超重的情況下安全返航著陸。
調查發(fā)現(xiàn),無燃油重量(ZFW)被錯誤的當作起飛重量(TOW)輸入到運行人的計算機起
飛程序(CTOP) 中,這使得計算出來的起飛速度比實際重量需要的要慢得多。
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1.1.2 飛行歷程
該機執(zhí)行從英國曼徹斯特飛往牙買加蒙特哥灣的定期客運航班,運營機組來自倫敦
/蓋特維克機場,副駕駛負責操縱飛機,當時,曼徹斯特某些滑行道上正在施工。
登機前,機組電話聯(lián)系服務代理,傳遞旅程信息請求最后的艙單。一登機機組就將
除起飛重量以外的所有CTOP 所需信息輸入,因為起飛重量需要從艙單中獲取。艙單信
息在標準的起飛時間到達,錯誤的起飛重量被輸入到CTOP,計算出來的起飛速度和減
推力設置值被輸入到飛行管理計算機,15 分鐘后該機被推出。
飛機開始滑行時雨下的很大,考慮到外界溫度起飛時發(fā)動機防冰不需要開,滑行過
程中副駕駛利用CTOP 重新計算起飛速度,告知機長計算出來的速度沒有變化。
起飛滑跑過程中,機長感覺飛機加速遲緩,可能實際重量比計算的重量要重,所以
喊話V1 時延遲了10 到15 節(jié)。副駕駛拉起時飛機反映緩慢,抬前輪過程中EICAS 短暫
顯示TAILSKID 信息,意味著飛機在起飛過程中擦尾。機長使用了最大推力,緊接著抖
桿器短暫觸發(fā),副駕駛在繼續(xù)保持飛機正的爬升率的情況下降低了飛機的俯仰角。
在起飛檢查單完成之后襟翼收回之前飛機繼續(xù)安全爬升和加速,ATC 獲知信息后通
知機組說沒有在跑道上發(fā)現(xiàn)碎片。執(zhí)行完TAILSKID 信息的快速檢查單后,飛機放油,
在超重的情況下安全返航。
飛機尾部輕微受損,機務人員檢查20 分鐘后,宣布飛機可以繼續(xù)投入運營。
1.1.3 機組證言
機長表示說在本次飛行之前,他總共在767 上飛過6 個空航段,所以這樣低的起飛
速度沒有引起他的警覺。同樣,由于他的基地不在曼徹斯特,所以他特別注意受施工影
響的滑行路線,這些使他在檢查副駕駛提供的起飛速度時分散了注意力。他還說,推遲
推出引起的時間壓力也對他產(chǎn)生了干擾,沒能注意到起飛速度的異常。
副駕駛同意機長關于滑向跑道過程中需要注意力的證言,落地后他檢查CTOP,很
快意識到無燃油重量的當成起飛重量而被錯誤輸入進去。他還評論說,飛機的飛行管理
計算機(FMS)應該能夠通過無燃油重量和載油數(shù)據(jù)自己計算出起飛重量,這至少能夠
保證收襟翼速度是正確的。
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1.1.4 起飛速度
當把無燃油重量輸入CTOP,計算出來的速度,也就是這次事件中機組使用的速度,
比正確的起飛重量輸入得出的結果少20 節(jié)左右,如表1 所示:
表1
輸入到CTOP 的數(shù)據(jù)實際數(shù)據(jù)
起飛重量(公斤) 117,951 172,351
V1(節(jié)) 124 143
Vr(節(jié)) 133 154
V2(節(jié)) 138 160
1.1.5 安全措施
作為結果,機組接受了CTOP 上的強化訓練,順利通過航線檢查。運營人還向所有
的飛行員發(fā)出如下通知:
主題:計算的起飛性能
操作變更
要求立即生效,當進行性能計算時,兩個駕駛員必須分別獨立從艙單中提取起飛重
量數(shù)據(jù),寫在運行飛行計劃(OPF)中的重量不能使用,因為引入它可能造成潛在的錯誤。
CDU 飛行前程序、艙單檢查程序和性能計算程序不需要額外更改。
顯然,兩個飛行員都對艙單進行檢查還是一個好做法。
操作手冊修訂
OMA 8.20.2.6 飛行前程序將在下一個修訂周期做如下修改
計算機起飛性能計算(C-TOP)
操作手冊B 部分第4 章,CTOP 的一般程序和使用說明
在完成CDU 起飛前程序后,兩名飛行員都應該拿到運行飛行計劃(OPF)和艙單,二
者應該獨立從艙單中提取起飛重量數(shù)據(jù),并利用CTOP 進行計算,計算的前提,例如風、
跑道狀況、是否使用防冰等PF 應該喊話。
支撐信息
最近的事件突出了利用筆記本上的CTOP 程序進行性能計算可能造成錯誤的隱患,
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機組由于不經(jīng)意的錯誤,使用了無燃油重量而不是起飛全重進行起飛性能計算。在這一
事件中疏忽受到了其他因素的影響,這些因素造成了機組的壓力。
程序雖然制定得比較仔細,但也可能碰巧被中斷而出現(xiàn)問題,所以鼓勵飛行員檢查
OMA 和OMB 中的相關起飛前程序。
在我們的日常運營中經(jīng)常面臨商業(yè)/時間壓力,然而這些也不允許在安全方面有任
何妥協(xié),我們的飛行技能列表中給出了如何處置這些問題的指導。
1.2 G-OJMC 低速起飛事件
1.2.1 概要
2008 年10 月28 日,一架英國A330-243 客機(注冊號G-OJMC)在牙買加蒙特哥灣
/桑斯特國際機場起飛,由于起飛性能計算錯誤,起飛過程中使用了錯誤的起飛速度。
抬前輪時,飛機沒能按預期離地,因此機長選擇全推力,之后飛機安全離地并正常爬升。
調查發(fā)現(xiàn)運營人用于性能計算的計算機工具的操作程序存在缺陷,除此之外,沒有發(fā)現(xiàn)
其他失誤。
通過對以前發(fā)生的起飛性能事故/事件的研究表明,事件發(fā)生的數(shù)量和潛在的嚴重
程度足夠需要采取額外的安全措施,使之能夠在行業(yè)中應用并且通過規(guī)章強制實施。
兩條安全建議由此而制定。
1.2.2 飛行歷程
機組報告說他們在UTC 時間02:45(當?shù)貢r間21:45)到達牙買加桑斯特國際機場
執(zhí)行飛往英國的航班。飛行機組包括1 名機長、1 名副駕駛和1 名額外的駕駛員,他是
一名A330 航線機長,同時擁有A320/A321 教員資格。
在起飛前準備過程中,機組找不到該機的性能手冊,因此在UTC 時間04:00(當?shù)?br />
時間23:00)機長通過移動電話聯(lián)系公司在英國的簽派部門,要求利用空客的飛行運營
綜合平臺(FOVE)計算機系統(tǒng)計算數(shù)據(jù)。簽派員是在英國接的電話,電話通訊很順利,語
音很清晰,相關信息由機長告知簽派員以便通過FOVE 系統(tǒng)進行計算,這些數(shù)字信息也
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被復讀給機長,隨即電話被交給副駕駛重復這一過程以便交叉檢查。機長和副駕駛表示
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