曝光臺(tái) 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專(zhuān)營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
事故發(fā)生不一致的影響的精確辨識(shí)，所以某些觀點(diǎn)還保持在假定層面。
a) 這個(gè)不完整的放行許可是由巴西利亞管制中心圣保羅管制區(qū)的助理管制員和圣
何塞空域管制分隊(duì)（DTCEA-SJ）的地面管制員傳達(dá)的。
這里存在與程序的偏離，一個(gè)巴西利亞管制中心起草的，由圣何塞空域管制分隊(duì)
（DTCEA-SJ）分發(fā)的，作為日常練習(xí)的關(guān)于放行許可傳輸?shù)姆钦匠绦蚰０娲媪朔?br />
定的模版。接收和傳輸不完整的放行信息被錯(cuò)誤的采納為正常的例行實(shí)踐，理性地講，
在DTCEA-SJ 區(qū)域內(nèi)，這種對(duì)于傳達(dá)給N600XL 機(jī)組的不完整的放行信息有利于飛行
員理解，他們?cè)谌ヱR瑙斯的整個(gè)路線上都必須保持FL 370。
b) 在協(xié)調(diào)和移交N600XL 時(shí)，第五六扇區(qū)的管制員沒(méi)有向第七八九扇區(qū)的第一個(gè)
接手該飛機(jī)的管制員提供足夠的信息。
第五六扇區(qū)的管制員傳達(dá)的不完整信息表明他們對(duì)于處在自己扇區(qū)的N600XL 缺
乏足夠的情景意識(shí)。他可能會(huì)考慮，針對(duì)這架飛機(jī)他們優(yōu)先要做的是盡早把它移交給下
一個(gè)扇區(qū)，因?yàn)樽约旱纳葏^(qū)流量已經(jīng)在增加（9 架飛機(jī)），雖然這個(gè)流量還沒(méi)有達(dá)到該
扇區(qū)的上限。
c) 第七八九扇區(qū)的第一個(gè)接手該飛機(jī)的管制員沒(méi)有無(wú)線電聯(lián)系N600XL 機(jī)組要求
他們改變高度并改變到相應(yīng)扇區(qū)的頻率。沒(méi)有意識(shí)到N600XL 失去模式C，以為
N600XL 飛行在FL360，沒(méi)有執(zhí)行在RVSM 空域應(yīng)答機(jī)失效程序。為了應(yīng)付差事，忽
略提示信息而向后傳達(dá)錯(cuò)誤信息。
關(guān)于N600XL 在第五扇區(qū)的重要信息沒(méi)有傳遞給第七八九扇區(qū)第一個(gè)接手的管制
員，造成了該管制員關(guān)于該飛機(jī)以及該機(jī)需要更改飛行高度層和頻率的情景意識(shí)的降
低。
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第七八九扇區(qū)第一個(gè)接手的管制員試圖讓該機(jī)改變頻率行動(dòng)的失敗，使得該機(jī)脫離
125.05 MHz 頻率的覆蓋，導(dǎo)致該機(jī)不可能收到通信。在該機(jī)沒(méi)有在巴西利亞改變垂直
高度層的情況下，第七八九扇區(qū)第一個(gè)接手的管制員允許該機(jī)錯(cuò)誤的高度層加入U(xiǎn)Z6
航路。
雖然系統(tǒng)出現(xiàn)了N600XL 可能沒(méi)有應(yīng)答信號(hào)的提示，但這沒(méi)有引起管制員關(guān)于該機(jī)
需要改變高度層的注意。N600XL 丟失模式C 后缺乏行動(dòng)使得該機(jī)繼續(xù)保持在錯(cuò)誤的高
度上飛行。
當(dāng)他把該機(jī)在FL360 高度層的信息傳遞給第七八九扇區(qū)的第二個(gè)接手管制員時(shí)，
管制員插入了自己的錯(cuò)誤判斷，由于缺乏應(yīng)答機(jī)高度信息以及沒(méi)有及時(shí)通知該機(jī)改變頻
率而無(wú)法與之通信，使得這個(gè)錯(cuò)誤非常難以被發(fā)現(xiàn)。由于錯(cuò)誤的判斷N600XL 飛行在該
航段計(jì)劃的FL360 高度，第一個(gè)接手的管制員忽視了雷達(dá)屏幕顯示的錯(cuò)誤信息“3D”
可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，該管制員也沒(méi)有向區(qū)域監(jiān)察員訴求幫助。
當(dāng)?shù)谄甙司派葏^(qū)的第二個(gè)管制員來(lái)接班時(shí)，第一個(gè)管制員受缺乏信息和傳遞來(lái)的錯(cuò)
誤信息影響，以錯(cuò)誤的態(tài)度評(píng)估了當(dāng)前的態(tài)勢(shì)，導(dǎo)致潛在的風(fēng)險(xiǎn)。
d) 第七八九扇區(qū)的第二個(gè)管制員沒(méi)有執(zhí)行在RVSM 空域失去應(yīng)答信號(hào)和失去雷
達(dá)聯(lián)系時(shí)的程序，由于通信中斷，也沒(méi)有與助理管制員聯(lián)系。
沒(méi)有執(zhí)行失去應(yīng)答信號(hào)和雷達(dá)聯(lián)系以及通信失敗情況下規(guī)定的程序，第七八九扇區(qū)
的第二個(gè)管制員允許N600XL 在UZ6 航路維持錯(cuò)誤的飛行高度(FL370)。
由于缺乏與助理管制員的通信，使得在沒(méi)有提及N600XL 在巴西利亞管制中心出現(xiàn)
的雷達(dá)信號(hào)和通信困難的情況下，將信息不完整的N600XL 草率的移交給亞馬遜管制中
心。
這種態(tài)度和存在風(fēng)險(xiǎn)的錯(cuò)誤評(píng)估可能是來(lái)自管制員關(guān)于N600XL 在FL360 高度層
的錯(cuò)誤估計(jì)，這種態(tài)度影響了他的行為，使他沒(méi)有向區(qū)域監(jiān)察員求助，也沒(méi)有提醒他的
助理管制員向亞馬遜管制中心咨詢(xún)N600XL 的相關(guān)信息。
e) 管制員們和監(jiān)察員們之間缺乏通信：缺乏信息和/或第五六扇區(qū)管制員和第七八
九扇區(qū)的第一第二接手管制員以及助理管制員之間在執(zhí)行N600XL 扇區(qū)之間協(xié)調(diào)和交
接過(guò)程中，前后班交接過(guò)程中以及與管制中心之間通信過(guò)程中傳輸不正確的信息，而
且管制員和監(jiān)察員之間缺乏通信。
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發(fā)現(xiàn)了與程序規(guī)定用語(yǔ)有偏差，這次事故中涉及了不同管制活動(dòng)和管制單位，這些
偏差造成了管制員對(duì)N600XL 飛行負(fù)責(zé)的情景意識(shí)降低。
在調(diào)度N600XL 過(guò)程中管制員沒(méi)有就發(fā)生的問(wèn)題咨詢(xún)監(jiān)察員，這也是造成決策不足
的一個(gè)方面，雖然這是單獨(dú)發(fā)生的并且是個(gè)體行為，但也反映出團(tuán)隊(duì)資源之間缺乏協(xié)調(diào)。
f) 巴西利亞空管中心監(jiān)察員：對(duì)于調(diào)度N600XL 的過(guò)程缺乏介入
由于缺乏監(jiān)察員的介入，使得關(guān)于N600XL 的決策做出和采取行動(dòng)時(shí)各自為政，對(duì)
于管制員們沒(méi)有監(jiān)督、咨詢(xún)和指導(dǎo)。
在巴西利亞管制中心的操作模版上列出的區(qū)域監(jiān)察員職責(zé)如下，“監(jiān)督管制員們?cè)?br />
他/她所在扇區(qū)提供空中交通服務(wù)職責(zé)的情況，糾正錯(cuò)誤、冗余和不規(guī)范或不充分的空
中交通服務(wù)程序”。
因此，由于監(jiān)察員沒(méi)有介入此事，通過(guò)更多的人參與，認(rèn)識(shí)到與N600XL 重新建立
雷達(dá)聯(lián)系和無(wú)線電聯(lián)絡(luò)必要性的機(jī)會(huì)失去了，雖然除此之外還有其他程序。
由于相關(guān)當(dāng)事人拒絕接受面談，不能確定哪些方面造成監(jiān)察員沒(méi)有介入此事。
g) 亞馬遜管制中心馬瑙斯分中心的管制員在移交PR-GTD 和接手N600XL 過(guò)程中
與程序有偏差。
他錯(cuò)誤地證實(shí)N600XL 的通行情況，而沒(méi)有執(zhí)行雷達(dá)聯(lián)絡(luò)失敗后應(yīng)執(zhí)行的程序。
該管制員沒(méi)有意識(shí)到N600XL 管制條件的危急，也沒(méi)有感覺(jué)當(dāng)前情況有什么不合
適，這表現(xiàn)為差的情景意識(shí)。這可能是受巴西利亞管制區(qū)關(guān)于N600XL 在FL360 飛行
的信息，而沒(méi)有被告知該機(jī)已經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有雷達(dá)信號(hào)的影響。由此，兩架飛機(jī)被允許在
同一航路、同一個(gè)高度相向飛行。
第四空中防御和空中交通服務(wù)綜合中心(CINDACTA IV)的人手不足，妨礙了管制員
保持在知識(shí)更新、班組資源管理以及英語(yǔ)課程方面的持續(xù)訓(xùn)練。
調(diào)查組發(fā)現(xiàn)每年的理論評(píng)估沒(méi)有能夠幫助發(fā)現(xiàn)和分析管制員能力上的缺陷，因此對(duì)
于確定培訓(xùn)需求缺乏幫助。
由于缺乏相關(guān)的指令記錄和技術(shù)限制，很難重新描述相關(guān)管制員的操作概要。
最后需要重點(diǎn)指出的是，人手不足妨礙了輪班制運(yùn)行，以及上文提到的指導(dǎo)行為。
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民航安全資料1(114)
