曝光臺 注意防騙
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事故發(fā)生不一致的影響的精確辨識，所以某些觀點還保持在假定層面。
a) 這個不完整的放行許可是由巴西利亞管制中心圣保羅管制區(qū)的助理管制員和圣
何塞空域管制分隊（DTCEA-SJ）的地面管制員傳達(dá)的。
這里存在與程序的偏離，一個巴西利亞管制中心起草的，由圣何塞空域管制分隊
（DTCEA-SJ）分發(fā)的，作為日常練習(xí)的關(guān)于放行許可傳輸?shù)姆钦匠绦蚰０娲媪朔?br />
定的模版。接收和傳輸不完整的放行信息被錯誤的采納為正常的例行實踐，理性地講，
在DTCEA-SJ 區(qū)域內(nèi)，這種對于傳達(dá)給N600XL 機(jī)組的不完整的放行信息有利于飛行
員理解，他們在去馬瑙斯的整個路線上都必須保持FL 370。
b) 在協(xié)調(diào)和移交N600XL 時，第五六扇區(qū)的管制員沒有向第七八九扇區(qū)的第一個
接手該飛機(jī)的管制員提供足夠的信息。
第五六扇區(qū)的管制員傳達(dá)的不完整信息表明他們對于處在自己扇區(qū)的N600XL 缺
乏足夠的情景意識。他可能會考慮，針對這架飛機(jī)他們優(yōu)先要做的是盡早把它移交給下
一個扇區(qū)，因為自己的扇區(qū)流量已經(jīng)在增加（9 架飛機(jī)），雖然這個流量還沒有達(dá)到該
扇區(qū)的上限。
c) 第七八九扇區(qū)的第一個接手該飛機(jī)的管制員沒有無線電聯(lián)系N600XL 機(jī)組要求
他們改變高度并改變到相應(yīng)扇區(qū)的頻率。沒有意識到N600XL 失去模式C，以為
N600XL 飛行在FL360，沒有執(zhí)行在RVSM 空域應(yīng)答機(jī)失效程序。為了應(yīng)付差事，忽
略提示信息而向后傳達(dá)錯誤信息。
關(guān)于N600XL 在第五扇區(qū)的重要信息沒有傳遞給第七八九扇區(qū)第一個接手的管制
員，造成了該管制員關(guān)于該飛機(jī)以及該機(jī)需要更改飛行高度層和頻率的情景意識的降
低。
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第七八九扇區(qū)第一個接手的管制員試圖讓該機(jī)改變頻率行動的失敗，使得該機(jī)脫離
125.05 MHz 頻率的覆蓋，導(dǎo)致該機(jī)不可能收到通信。在該機(jī)沒有在巴西利亞改變垂直
高度層的情況下，第七八九扇區(qū)第一個接手的管制員允許該機(jī)錯誤的高度層加入UZ6
航路。
雖然系統(tǒng)出現(xiàn)了N600XL 可能沒有應(yīng)答信號的提示，但這沒有引起管制員關(guān)于該機(jī)
需要改變高度層的注意。N600XL 丟失模式C 后缺乏行動使得該機(jī)繼續(xù)保持在錯誤的高
度上飛行。
當(dāng)他把該機(jī)在FL360 高度層的信息傳遞給第七八九扇區(qū)的第二個接手管制員時，
管制員插入了自己的錯誤判斷，由于缺乏應(yīng)答機(jī)高度信息以及沒有及時通知該機(jī)改變頻
率而無法與之通信，使得這個錯誤非常難以被發(fā)現(xiàn)。由于錯誤的判斷N600XL 飛行在該
航段計劃的FL360 高度，第一個接手的管制員忽視了雷達(dá)屏幕顯示的錯誤信息“3D”
可能存在的風(fēng)險，該管制員也沒有向區(qū)域監(jiān)察員訴求幫助。
當(dāng)?shù)谄甙司派葏^(qū)的第二個管制員來接班時，第一個管制員受缺乏信息和傳遞來的錯
誤信息影響，以錯誤的態(tài)度評估了當(dāng)前的態(tài)勢，導(dǎo)致潛在的風(fēng)險。
d) 第七八九扇區(qū)的第二個管制員沒有執(zhí)行在RVSM 空域失去應(yīng)答信號和失去雷
達(dá)聯(lián)系時的程序，由于通信中斷，也沒有與助理管制員聯(lián)系。
沒有執(zhí)行失去應(yīng)答信號和雷達(dá)聯(lián)系以及通信失敗情況下規(guī)定的程序，第七八九扇區(qū)
的第二個管制員允許N600XL 在UZ6 航路維持錯誤的飛行高度(FL370)。
由于缺乏與助理管制員的通信，使得在沒有提及N600XL 在巴西利亞管制中心出現(xiàn)
的雷達(dá)信號和通信困難的情況下，將信息不完整的N600XL 草率的移交給亞馬遜管制中
心。
這種態(tài)度和存在風(fēng)險的錯誤評估可能是來自管制員關(guān)于N600XL 在FL360 高度層
的錯誤估計，這種態(tài)度影響了他的行為，使他沒有向區(qū)域監(jiān)察員求助，也沒有提醒他的
助理管制員向亞馬遜管制中心咨詢N600XL 的相關(guān)信息。
e) 管制員們和監(jiān)察員們之間缺乏通信：缺乏信息和/或第五六扇區(qū)管制員和第七八
九扇區(qū)的第一第二接手管制員以及助理管制員之間在執(zhí)行N600XL 扇區(qū)之間協(xié)調(diào)和交
接過程中，前后班交接過程中以及與管制中心之間通信過程中傳輸不正確的信息，而
且管制員和監(jiān)察員之間缺乏通信。
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發(fā)現(xiàn)了與程序規(guī)定用語有偏差，這次事故中涉及了不同管制活動和管制單位，這些
偏差造成了管制員對N600XL 飛行負(fù)責(zé)的情景意識降低。
在調(diào)度N600XL 過程中管制員沒有就發(fā)生的問題咨詢監(jiān)察員，這也是造成決策不足
的一個方面，雖然這是單獨發(fā)生的并且是個體行為，但也反映出團(tuán)隊資源之間缺乏協(xié)調(diào)。
f) 巴西利亞空管中心監(jiān)察員：對于調(diào)度N600XL 的過程缺乏介入
由于缺乏監(jiān)察員的介入，使得關(guān)于N600XL 的決策做出和采取行動時各自為政，對
于管制員們沒有監(jiān)督、咨詢和指導(dǎo)。
在巴西利亞管制中心的操作模版上列出的區(qū)域監(jiān)察員職責(zé)如下，“監(jiān)督管制員們在
他/她所在扇區(qū)提供空中交通服務(wù)職責(zé)的情況，糾正錯誤、冗余和不規(guī)范或不充分的空
中交通服務(wù)程序”。
因此，由于監(jiān)察員沒有介入此事，通過更多的人參與，認(rèn)識到與N600XL 重新建立
雷達(dá)聯(lián)系和無線電聯(lián)絡(luò)必要性的機(jī)會失去了，雖然除此之外還有其他程序。
由于相關(guān)當(dāng)事人拒絕接受面談，不能確定哪些方面造成監(jiān)察員沒有介入此事。
g) 亞馬遜管制中心馬瑙斯分中心的管制員在移交PR-GTD 和接手N600XL 過程中
與程序有偏差。
他錯誤地證實N600XL 的通行情況，而沒有執(zhí)行雷達(dá)聯(lián)絡(luò)失敗后應(yīng)執(zhí)行的程序。
該管制員沒有意識到N600XL 管制條件的危急，也沒有感覺當(dāng)前情況有什么不合
適，這表現(xiàn)為差的情景意識。這可能是受巴西利亞管制區(qū)關(guān)于N600XL 在FL360 飛行
的信息，而沒有被告知該機(jī)已經(jīng)長時間沒有雷達(dá)信號的影響。由此，兩架飛機(jī)被允許在
同一航路、同一個高度相向飛行。
第四空中防御和空中交通服務(wù)綜合中心(CINDACTA IV)的人手不足，妨礙了管制員
保持在知識更新、班組資源管理以及英語課程方面的持續(xù)訓(xùn)練。
調(diào)查組發(fā)現(xiàn)每年的理論評估沒有能夠幫助發(fā)現(xiàn)和分析管制員能力上的缺陷，因此對
于確定培訓(xùn)需求缺乏幫助。
由于缺乏相關(guān)的指令記錄和技術(shù)限制，很難重新描述相關(guān)管制員的操作概要。
最后需要重點指出的是，人手不足妨礙了輪班制運(yùn)行，以及上文提到的指導(dǎo)行為。
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民航安全資料1(114)
