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頭。2008 新年伊始,SCASS 執行工作組向一直以來給與SCASS 關心支持的各位領
導、專家、同事和朋友們致以新春的問候,也希望大家繼續支持、關心SCASS
的建設與發展,多提寶貴意見。
2008 年SCASS 將繼續堅持收集、積極反饋安全信息,積極宣傳SCASS 系統的
同時注重自愿報告文化和理念的傳播,加強與民航企事業單位的聯系與合作,主
動為管理部門、業務部門和廣大民航從業人員提供多種方式和渠道的安全信息,
與所有民航工作人員共同攜手開創新的安全年!
本期簡報收錄了SCASS 最近收到的3 份報告,分別來自飛行員、通用人員和
管制員,希望這些事件能為大家提供幫助和經驗。
飛行人員報告
一起A319 增壓疑議事件
報告類型:飛行安全
關鍵詞:座艙壓力高度異常cabin altitude abnormal event
報告原文:
2007 年xx 月xx 日,機組駕A319 型飛機執行西安至九寨航班,飛機于西安
起飛,高度7800 米巡航到廣元,由于九寨調配,ATC 指揮下降高度7200 米平飛,
距離交接點P142 大約5 海里,機組發現座艙高度大于8500 英尺且繼續升高,機
組覺得有疑議,為慎重起見,決定備降成都,右座責任機長接管操縱飛機,請示
ATC 下降高度,ATC 指揮左轉DROEX 下高度至6900 米,隨即機組要求進一步下降
高度,ATC 指揮下5400 米,航向145°,當高度接近5400 米時,座艙高度恢復
正常,后正常在成都落地,滑回后經機務檢查,飛機正常。
一、原因和教訓
公司對上述事件進行分析總結,認為:
1. 機組理論上存在缺陷,對A319 飛機高原機場飛行客艙增壓原理不清楚,
同時綜合判斷能力上也存在不足。
2. 機組沒注意學習飛行部所發的相關安全提示,說明我們的機長安全意識
和工作責任心還不強,不能自覺地進行學習。
3. 機組對相關理論的缺乏,也充分說明了目前飛行技術培訓還存在著不足,
技術信息交流不夠暢通,培訓上還存在死角。
并做出取消相關人員高原航線資格和給與相關人員經濟處罰的決定。
二、安全措施和要求
1. 要求各中隊、分部從干部和教員機長抓起,全面加強隊伍飛行作風建設,
嚴格落實責任制度,提高全體人員的工作責任心,將安全意識落實到位。
2. 要求各中隊、分部抓緊抓好各項培訓和整改工作的落實,積極組織人員
進行手冊、標準程序的強化學習,并對特情處置的案例進行有針對性的技術研討。
3. 要求各中隊、分部針對此事件,利用安全教育日或中隊會,組織參加高
原特殊機場運行的飛行人員進行教育和研討,使各飛行機組明確空客系列飛機座
艙增壓系統的控制原理、主要控制組件的工作流程及飛行人員可調控的部件的位
置和方法。主要研討題目為:
⑴ 高原飛行時,高原著陸電門的控制原理和開始工作的時機,如在高原機
場著陸前是根據那里提供的什么信息,在著陸前提前多少時間或距離開始調整座
艙壓力,調節控制組件的工作原理,減壓的速率是多少。
⑵ 在高原機場起飛后,何時開始增加座艙壓力以適應降落場為正常機場的
場壓,如高原機場起飛后,在折返點前需要返回高原機場降落,其工作情形是怎
樣的。
⑶ A319 飛機著陸,下降階段的起始點是否是以250NM 為起點,當飛機進入
下降階段時,增壓系統是從哪里獲得開始調整座艙壓力的信號,與A321、A320
機型相比較有無程序上的區別。
⑷ 如無ECAM 警告,但座艙壓力確實發生了變化,在處置上,飛行人員需記
錄哪些信息,以便分析故障發生的原因。
⑸ 經過改裝后可飛高原機場的飛機,當高原著陸電門在接通位置,如確實
飛機發生了失壓情況,在座艙高度達到多少,乘客氧氣面罩可自動放出。如沒有
能發生ECAM 警告,而飛機實際情況確實有故障,機上氧氣設備能否能自動放出?
在這種情況下,如面罩不能自動放出,機長何時應決定自己使用氧氣,同時決定
乘客使用氧氣,采取緊急下降措施。
專家點評:
1、從報告的整體來看,由于機組認為飛機的增壓系統工作“有疑議,為慎
重起見,決定備降成都”,應該說,從結果上來看,機組的判斷和決斷并沒有過
錯;但是,根據機型的空調增壓系統理論和機組的CRM 機能上來判定,機組的
判斷能力和決斷能力不是處于優秀能力的范圍內。
自A319 問世以來,其同型別的A320/321,在已經執飛的高原機場航線中,
或者說在執飛的部分正常的航線飛行中,已經出現很多次類似的“疑議”問題。
從目前的診斷結論上來看,沒有一起是有足夠的證據來表明增壓系統出現了故
障。從報告的事件描述上來看,也是該類型的問題:空調增壓系統正常工作下的
非正常現象。
從機型理論的角度上來說,當飛機達到最大升限的時候,增壓系統正常工作
在“自動模式”下時,座艙的高度大約在8000 英尺附近。而事件報告中,巡航
高度在“7200 米平飛,機組發現座艙高度大于8500 英尺且繼續升高”,顯然可
以判定增壓系統沒有在正常的范圍內工作,但是,這并不表明增壓系統存在故障。
A319 的增壓系統是一個很復雜的系統,增壓系統的計算與FMGC 有關,其
增壓模式有CR、DE 等模式,而且各個模式之間的轉換是存在充分必要條件的。
尤其在高原機場飛行時,容易出現報告中描述的問題。根據評論人自己的
A319/320/321 理論知識,結合實際的飛行經驗,當出現機艙高度非正常上升時,
如飛機空調增壓系統工作無故障,可人工將著陸標高設定為8000 附近,應該可
以將增壓控制在正常范圍內,而并不表明空調增壓系統出現故障或者問題。
但是,如果沒有預見性的針對A319 的空調增壓系統進行上述設置,而只是
進行了正常的設置,在邏輯上,出現報告中的“疑議”現象,應該可以認定是一
種正常的現象。
這種“疑議”現象是可以控制的。
當巡航下降到“5400 米時,座艙高度回復正常”,這進一步表明空調增壓系
統一直在正常工作,而且從理論上說,在這個高度上,可以把座艙高度保持在海
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民航安全資料1(33)