曝光臺 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

發(fā)動機加速到產(chǎn)生最大的反推力后，飛機開始轉(zhuǎn)向左側(cè)。接下來3 秒，在側(cè)風(fēng)情
況下飛機的反應(yīng)與飛機制造商預(yù)期的一致，高反推力擾亂了穿越方向舵上方的氣
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流。
事故調(diào)查報告下載地址：
http://www.aaib.gov.uk/cms_resources.cfm?file=/Fokker%20F50,%20OO-VLF
%2004-10.pdf
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世界民航事故調(diào)查跟蹤
2010 年第5 期(總第5 期)
中國民航大學(xué)民航安全科學(xué)研究所
二○一○年五月
目錄
NTSB 公布Learjet60 哥倫比亞機場沖出跑道事故調(diào)查結(jié)論.................1
事件調(diào)查報告：芬蘭通勤航空E145 飛機在凱米著陸后起火.................7
事故調(diào)查跟蹤：聯(lián)邦快遞MD11 貨機成田機場遇強風(fēng)墜毀..................11
事故調(diào)查報告：梅帕蒂航空公司DHC6 航路撞山..........................14
事件調(diào)查報告：斯基珀斯航空DHC8 多系統(tǒng)故障客艙失壓..................16
越南航空B772 成田機場著陸時引擎冒煙，停機時起火....................18
NTSB 公布Learjet60 哥倫比亞機場沖出跑道事故調(diào)查結(jié)論
2008 年9 月19 日美國東部時間夏令時23 點53 分左右，一架加拿大龐巴迪
公司生產(chǎn)的注冊號為N999LJ 的Learjet60 飛機，在美國南卡羅來納州哥倫比亞
都會機場(CAE/KCAE)執(zhí)行中斷起飛操作時，沖出了11 號跑道。該飛機為Inter
Travel and Services 公司所有，由Global Exec Aviation 公司進(jìn)行運營。事
故中，機長、副駕駛及機上兩名乘客不幸遇難，另外兩名乘客重傷。這架執(zhí)行非
定期國內(nèi)客運航班任務(wù)飛機的目的地是美國加州的凡奈斯，飛機依據(jù)聯(lián)邦航空條
例135 部運行。氣象條件符合目視飛行條件，飛行計劃是按照儀表飛行制定的。
圖1：事故飛機殘骸
2010 年4 月6 日，美國國家運輸安全委員會公布此次事故的調(diào)查結(jié)論，認(rèn)
為這次事故的主要原因可能是運營人對飛機輪胎的維護不當(dāng)，結(jié)果起飛時由于輪
胎嚴(yán)重充氣不足導(dǎo)致多個輪胎失效，此外機長在飛機速度超過V1 時中斷起飛，
這也不符合她所接受的培訓(xùn)及標(biāo)準(zhǔn)操作程序的要求。
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調(diào)查認(rèn)定：
1. 機長和副駕駛擁有執(zhí)照并且符合相應(yīng)的聯(lián)邦條例的規(guī)定以及聯(lián)邦航空條例
135 部對于運營商包機航班的要求。兩人之前均無航空事故/事件記錄或需強
制執(zhí)行處罰的行為。
2. 事故中的飛機具備相應(yīng)的證書，機上裝備符合聯(lián)邦條例對于更改的航空產(chǎn)品
的要求。
3. 事故發(fā)生前沒有任何影響發(fā)動機產(chǎn)生推力的異常或者危急情況。
4. 沒有飛行控制異常的證據(jù)。
5. 下列因素可以認(rèn)定和事故無關(guān)：輪胎設(shè)計、輪胎制造、輪胎外表面受到損壞。
6. 盡管事后估算飛機可能超過最大重量達(dá)300 英鎊，但是沒有證據(jù)表明載重和
配平問題與事故有關(guān)。
7. 沒有證據(jù)表明機長對中斷起飛規(guī)則理解有誤；因此，在她做起飛前簡令時的
陳述錯誤很可能是口誤。
8. 機長對是否繼續(xù)起飛不確定，說明她并不是因為覺察到飛機失去控制不能飛
行而采取的中斷起飛這一決定。
9. 沒有證據(jù)說明飛機當(dāng)時失去控制，機長在飛機速度超過V1 時因未知的不正
常原因而決定中斷起飛，這不符合她所接受到的培訓(xùn)及標(biāo)準(zhǔn)操作程序要求。
10. 事故飛機產(chǎn)生向前的推力，在機組使用反推試圖使飛機減速時卻使飛機加
速，這增加了事故的嚴(yán)重性，因為向前的推力顯著的增加了飛機跑道偏離的
速度。
11. 飛機的四個主起落架輪胎在起飛滑跑前都嚴(yán)重充氣不足，導(dǎo)致了輪胎失效。
12. Global Exec Aviation 公司維護不當(dāng)造成了飛機輪胎壓力不足。
13. 一些運營人未能對其機隊飛機輪胎的胎壓定期檢查給予足夠重視，使得輪胎
胎壓低于飛機維修手冊更換標(biāo)準(zhǔn)的飛機繼續(xù)飛行。
14. 飛機維修手冊（AMM）中對于輪胎壓力檢查的安排是提供指導(dǎo)材料而不是要
求定期檢查，缺乏飛機維修手冊關(guān)于定期胎壓檢查的安排標(biāo)準(zhǔn)，使得檢查和
維護輪胎壓力的重要性沒有得到足夠的強調(diào)。
15. 美國聯(lián)邦航空局關(guān)于Learjet 60 胎壓檢查和定期檢修的法律解釋對于135
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部運營人的運營安全造成了非故意的負(fù)面影響，因為根據(jù)聯(lián)邦航空條例43.3
條款，一名按照91 部運行Learjet 60 的飛行員允許進(jìn)行諸如胎壓檢查這樣
的定期檢修，而當(dāng)他按照135 部運行飛機時被禁止這樣做。
16. 輪胎壓力監(jiān)控系統(tǒng)，可以幫助機組人員方便地檢查輪胎壓力，提供安全保障。
因為飛機輪胎壓力損失率會使輪胎壓力幾天之內(nèi)即低于運行可接受值，而這
些問題機組人員無法用肉眼檢查出來。
17. Learjet 對于Learjet 60 反推系統(tǒng)更改和機組程序修正所做的系統(tǒng)安全分析
以及美國聯(lián)邦航空局對該分析的審查是不夠的，因為它們沒有有效發(fā)現(xiàn)對于
所有飛行階段有影響的一個不安全因素，尤其是飛機中斷起飛時出現(xiàn)非指令
性的推力向前。
18. 如果美國聯(lián)邦航空局之前采納了美國機動工程師協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)SAE ARP5150“運
輸類飛機在商業(yè)運輸中的安全評估”中描述的，要求實施一項計劃，對安全
關(guān)鍵系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控和持續(xù)評估，那么根據(jù)之前收集到的事故和事件中所報告
的問題，F(xiàn)AA 就會意識到Learjet 60 的反推系統(tǒng)設(shè)計有缺陷，并可能在這次
事故之前就已經(jīng)要求廠商做出相應(yīng)的修改。
19. 美國聯(lián)邦航空局1993 年給Learjet 60 的證書是針對更改的航空產(chǎn)品的，允
許飛機上的設(shè)備、系統(tǒng)和安裝符合以前的規(guī)章，這些規(guī)章適用于該機型最初
1966 年批準(zhǔn)的證書。沒能保證最高級別的安全，使得某些如果適用現(xiàn)有規(guī)章
標(biāo)準(zhǔn)不會存在的缺陷得以殘存。
20. 本次事故中的飛行員如果之前接受了逼真的在飛行模擬機上的訓(xùn)練，學(xué)會如
何識別及應(yīng)對起飛時輪胎失效的問題，那么這次起飛時就會更好地識別出輪
胎失效問題并繼續(xù)起飛操作。
21. 因為聯(lián)邦航空條例135 部對于執(zhí)行渦輪噴氣飛機包機業(yè)務(wù)的飛行員的最低飛
行經(jīng)驗沒有做出要求，飛行員可能缺乏足夠的關(guān)于這架飛機的知識和業(yè)務(wù)能
力。
22. 機長對于不正常跡象的遲疑不決和未能按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行操作，暴露了
　
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