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發動機加速到產生最大的反推力后，飛機開始轉向左側。接下來3 秒，在側風情
況下飛機的反應與飛機制造商預期的一致，高反推力擾亂了穿越方向舵上方的氣
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流。
事故調查報告下載地址：
http://www.aaib.gov.uk/cms_resources.cfm?file=/Fokker%20F50,%20OO-VLF
%2004-10.pdf
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世界民航事故調查跟蹤
2010 年第5 期(總第5 期)
中國民航大學民航安全科學研究所
二○一○年五月
目錄
NTSB 公布Learjet60 哥倫比亞機場沖出跑道事故調查結論.................1
事件調查報告：芬蘭通勤航空E145 飛機在凱米著陸后起火.................7
事故調查跟蹤：聯邦快遞MD11 貨機成田機場遇強風墜毀..................11
事故調查報告：梅帕蒂航空公司DHC6 航路撞山..........................14
事件調查報告：斯基珀斯航空DHC8 多系統故障客艙失壓..................16
越南航空B772 成田機場著陸時引擎冒煙，停機時起火....................18
NTSB 公布Learjet60 哥倫比亞機場沖出跑道事故調查結論
2008 年9 月19 日美國東部時間夏令時23 點53 分左右，一架加拿大龐巴迪
公司生產的注冊號為N999LJ 的Learjet60 飛機，在美國南卡羅來納州哥倫比亞
都會機場(CAE/KCAE)執行中斷起飛操作時，沖出了11 號跑道。該飛機為Inter
Travel and Services 公司所有，由Global Exec Aviation 公司進行運營。事
故中，機長、副駕駛及機上兩名乘客不幸遇難，另外兩名乘客重傷。這架執行非
定期國內客運航班任務飛機的目的地是美國加州的凡奈斯，飛機依據聯邦航空條
例135 部運行。氣象條件符合目視飛行條件，飛行計劃是按照儀表飛行制定的。
圖1：事故飛機殘骸
2010 年4 月6 日，美國國家運輸安全委員會公布此次事故的調查結論，認
為這次事故的主要原因可能是運營人對飛機輪胎的維護不當，結果起飛時由于輪
胎嚴重充氣不足導致多個輪胎失效，此外機長在飛機速度超過V1 時中斷起飛，
這也不符合她所接受的培訓及標準操作程序的要求。
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調查認定：
1. 機長和副駕駛擁有執照并且符合相應的聯邦條例的規定以及聯邦航空條例
135 部對于運營商包機航班的要求。兩人之前均無航空事故/事件記錄或需強
制執行處罰的行為。
2. 事故中的飛機具備相應的證書，機上裝備符合聯邦條例對于更改的航空產品
的要求。
3. 事故發生前沒有任何影響發動機產生推力的異常或者危急情況。
4. 沒有飛行控制異常的證據。
5. 下列因素可以認定和事故無關：輪胎設計、輪胎制造、輪胎外表面受到損壞。
6. 盡管事后估算飛機可能超過最大重量達300 英鎊，但是沒有證據表明載重和
配平問題與事故有關。
7. 沒有證據表明機長對中斷起飛規則理解有誤；因此，在她做起飛前簡令時的
陳述錯誤很可能是口誤。
8. 機長對是否繼續起飛不確定，說明她并不是因為覺察到飛機失去控制不能飛
行而采取的中斷起飛這一決定。
9. 沒有證據說明飛機當時失去控制，機長在飛機速度超過V1 時因未知的不正
常原因而決定中斷起飛，這不符合她所接受到的培訓及標準操作程序要求。
10. 事故飛機產生向前的推力，在機組使用反推試圖使飛機減速時卻使飛機加
速，這增加了事故的嚴重性，因為向前的推力顯著的增加了飛機跑道偏離的
速度。
11. 飛機的四個主起落架輪胎在起飛滑跑前都嚴重充氣不足，導致了輪胎失效。
12. Global Exec Aviation 公司維護不當造成了飛機輪胎壓力不足。
13. 一些運營人未能對其機隊飛機輪胎的胎壓定期檢查給予足夠重視，使得輪胎
胎壓低于飛機維修手冊更換標準的飛機繼續飛行。
14. 飛機維修手冊（AMM）中對于輪胎壓力檢查的安排是提供指導材料而不是要
求定期檢查，缺乏飛機維修手冊關于定期胎壓檢查的安排標準，使得檢查和
維護輪胎壓力的重要性沒有得到足夠的強調。
15. 美國聯邦航空局關于Learjet 60 胎壓檢查和定期檢修的法律解釋對于135
2
部運營人的運營安全造成了非故意的負面影響，因為根據聯邦航空條例43.3
條款，一名按照91 部運行Learjet 60 的飛行員允許進行諸如胎壓檢查這樣
的定期檢修，而當他按照135 部運行飛機時被禁止這樣做。
16. 輪胎壓力監控系統，可以幫助機組人員方便地檢查輪胎壓力，提供安全保障。
因為飛機輪胎壓力損失率會使輪胎壓力幾天之內即低于運行可接受值，而這
些問題機組人員無法用肉眼檢查出來。
17. Learjet 對于Learjet 60 反推系統更改和機組程序修正所做的系統安全分析
以及美國聯邦航空局對該分析的審查是不夠的，因為它們沒有有效發現對于
所有飛行階段有影響的一個不安全因素，尤其是飛機中斷起飛時出現非指令
性的推力向前。
18. 如果美國聯邦航空局之前采納了美國機動工程師協會標準SAE ARP5150“運
輸類飛機在商業運輸中的安全評估”中描述的，要求實施一項計劃，對安全
關鍵系統進行監控和持續評估，那么根據之前收集到的事故和事件中所報告
的問題，FAA 就會意識到Learjet 60 的反推系統設計有缺陷，并可能在這次
事故之前就已經要求廠商做出相應的修改。
19. 美國聯邦航空局1993 年給Learjet 60 的證書是針對更改的航空產品的，允
許飛機上的設備、系統和安裝符合以前的規章，這些規章適用于該機型最初
1966 年批準的證書。沒能保證最高級別的安全，使得某些如果適用現有規章
標準不會存在的缺陷得以殘存。
20. 本次事故中的飛行員如果之前接受了逼真的在飛行模擬機上的訓練，學會如
何識別及應對起飛時輪胎失效的問題，那么這次起飛時就會更好地識別出輪
胎失效問題并繼續起飛操作。
21. 因為聯邦航空條例135 部對于執行渦輪噴氣飛機包機業務的飛行員的最低飛
行經驗沒有做出要求，飛行員可能缺乏足夠的關于這架飛機的知識和業務能
力。
22. 機長對于不正常跡象的遲疑不決和未能按照標準操作程序進行操作，暴露了
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民航安全資料1(146)
