曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

有一位是不當班的公司飛行員被請到駕駛艙幫忙。機長決定在30L 跑道著陸，這
條跑道是最長的一條。副駕駛執行了緊急起落架展開檢查單，使得所有的起落架
都打開并達到鎖定位置，然而除了在駕駛艙聽到的聲音外，沒有任何指示。就在
放下起落架期間，不當班的飛行員發現右側液壓系統失效——而由于發動機關
閉，左側液壓系統已失效，機長總結他們全部的液壓系統失效。機長決定除非必
要不組織緊急疏散，隨后，在左側發動機第一次發出火警的18 分鐘后，飛機在
30L 跑道安全著陸。地面應急處置人員撲滅了發動機的火情。乘客在飛機著陸38
分鐘后，在跑道上安全的下了飛機。
NTSB 公布的最終事故調查報告，包括以下內容：
NTSB 認為引起該事故的可能原因是美國航空公司的維修人員使用了不恰當
的發動機手動啟動程序，導致左側發動機空氣渦輪起動器控制閥（ATSV）非指
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令打開，以及隨之而來的左側發動機起火。由于機組人員在執行緊急檢查單程
序時被非關鍵任務打斷，起火問題的解決受到了拖延。促成這一事故的因素是
美國航空公司的持續監視和分析系統項目(CASS)有缺陷。
圖1：滅火后的發動機
NTSB 的報告中指出，發動機的核心包括壓縮機、燃燒室和渦輪機，這些部
件在事件發生時都在正常工作，沒有發生非包容性損傷或燃燒室燒穿問題。沒有
發現可能妨礙發動機正常工作的先前存在的條件，火情被限制在了發動機吊艙腔
內，毀壞的程度顯示曾經發生過大的火災。
NTSB 確定，空氣渦輪起動器控制閥（ATSV）被打開（機組人員在發動機起
火指示前就注意到了），使得發動機的高速熱氣進入發動機艙充當可能的點火源，
在發動機高功率運行時，溫度達到600 華氏度（350 攝氏度）。由于火災造成的
毀壞，NTSB 不能確定是哪種易燃的液體（液壓油或者是燃油）引起的火災。
NTSB 非常不滿機組的表現，他們說機組沒有執行一些檢查單程序，而且中
斷了發動機起火檢查單程序。
在機組發現ATSV 是打開的后，機組并沒有執行ATSV 打開狀態下的檢查單程
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序。公司的指導材料認為這是個異常的情況，但不需要馬上引起注意。在那時，
機組的工作負荷很大，一直忙于起飛后構型的改變以及與ATC 之間的通話。
在聽到發動機起火警告后，機長自己操作飛機，指定副駕駛執行檢查單程序，
但是并沒有安排任何人負責無線電通信。此后，副駕駛也忙于和管制人員通信，
NTSB 稱這是任務分配不當。
當管制人員呼叫飛機時，副駕駛正在執行發動機起火檢查單程序，并執行了
前兩個步驟（關閉自動油門和把油門桿推到慢車位置）。在這段時間里，副駕駛
停止了檢查單程序，用了38 秒與管制人員通信。然后，機長讓副駕駛來操縱飛
機，因為他要向客艙組人員通報情況，而通報工作不應該在發動機起火檢查單程
序完成前來做。結果發動機起火檢查單程序的第三步是在第二次聽到發動機起火
警告后的2 分多鐘后才執行的。延遲執行的檢查單程序使得情況變得更加糟糕，
很可能導致電力系統失效，包括駕駛艙儀器、液壓系統失效，而且起落架在放
下時出了問題，這些大大增加了機組的工作負擔。
NTSB 贊賞機長請求不當班飛行員到駕駛艙給予幫助的決定，這一做法減輕
了機組的工作負擔。
駕駛艙話音記錄器沒有記錄到發動機火警/損壞的檢查單程序的完成，特別
是以下幾條沒有執行：啟動輔助動力裝置（APU），打開燃油交輸活門，恰當的設
置液壓系統。設置液壓系統是通過關閉液壓傳送泵控制開關來給右側液壓系統增
壓，右側液壓系統的增壓可將前起落架放下。
NTSB 認為，前起落架未能放下，又缺少時間準備這種情況下的著陸，所以
做出復飛的決定是合理的，然而機組并沒有執行單發復飛的檢查單程序。
從應急救援人員提供的信息判斷，并且在沒有發生艙體開裂以及沒有收到來
自客艙乘務員和應急救援人員的緊急撤離建議的情況下，決定不緊急撤離是恰當
的。
在左側發動機火情被撲滅，燃油又發生泄漏后，讓乘客在跑道上下飛機是正
確的決定。當副駕駛收回駕駛艙的發動機滅火手柄時，也打開了氣動燃油交輸活
門，這引起了燃油的泄漏。
從2007 年9 月1 日到9 月27 日期間，發動機就已經顯現出斷續啟動的問題，
所以維修人員從9 月16 日到27 日一共更換了6 次ATSV，但是，每一次都沒有
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按照維修程序去檢查ATSV 的空氣過濾器。而在事故發生后，找到了斷裂的ATSV
空氣過濾器，有70%的過濾材料缺失。斷裂的空氣過濾器阻礙了空氣流過ATSV，
導致發動機無法啟動。維修人員沒有認識到這一重復出現的問題。
為了使發動機能夠啟動，維修人員重復執行了手動啟動發動機的程序，而這
一方法僅僅需要拇指或其他手指的壓力來打開ATSV。然而，維修人員又用一個
撬動工具打開了ATSV，這使得其內部的銷子彎曲。
彎曲的銷子使得ATSV 在飛行中非指令性打開，進而開始起火。
事故調查發現部分：
1、根據聯邦條例，飛行機組的全體成員具有合適的證書和資格。沒有證據表明
在這次飛行期間有影響副駕駛工作的先前存在的任何藥理或生理的狀況。雖然機
長有過睡眠呼吸暫停的情況，但是情況被有效的處理了，而且沒有證據表明這一
情況在這次飛行期間影響了機長的表現。同樣也沒有飛行機組疲勞的證據。
2、事故飛機具有合適的證書，并且按照行業慣例裝備和放行。該機的載重和配
平符合起飛時的限制條件。
3、空管人員沒有推動緊急無線電頻率的使用，飛機救援和滅火（ARFF）人員和
飛行員都沒有要求使用緊急無線電頻率，沒有證據表明這一點妨礙了ARFF 的工
作。
4、美國航空公司的維修人員沒有按照C 檢清洗程序清洗這架飛機的空氣渦輪起
動器控制閥的空氣過濾器，所以，失去了一個發現并更換損壞的過濾器的機會。
5、空氣渦輪起動機閥門過濾器的元件破裂，使得節流閥端蓋失效，導致氣流堵
塞，引起發動機無法啟動的情況。
　
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