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有一位是不當(dāng)班的公司飛行員被請到駕駛艙幫忙。機長決定在30L 跑道著陸，這
條跑道是最長的一條。副駕駛執(zhí)行了緊急起落架展開檢查單，使得所有的起落架
都打開并達(dá)到鎖定位置，然而除了在駕駛艙聽到的聲音外，沒有任何指示。就在
放下起落架期間，不當(dāng)班的飛行員發(fā)現(xiàn)右側(cè)液壓系統(tǒng)失效——而由于發(fā)動機關(guān)
閉，左側(cè)液壓系統(tǒng)已失效，機長總結(jié)他們?nèi)�部的液壓系統(tǒng)失效。機長決定除非必
要不組織緊急疏散，隨后，在左側(cè)發(fā)動機第一次發(fā)出火警的18 分鐘后，飛機在
30L 跑道安全著陸。地面應(yīng)急處置人員撲滅了發(fā)動機的火情。乘客在飛機著陸38
分鐘后，在跑道上安全的下了飛機。
NTSB 公布的最終事故調(diào)查報告，包括以下內(nèi)容：
NTSB 認(rèn)為引起該事故的可能原因是美國航空公司的維修人員使用了不恰當(dāng)
的發(fā)動機手動啟動程序，導(dǎo)致左側(cè)發(fā)動機空氣渦輪起動器控制閥（ATSV）非指
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令打開，以及隨之而來的左側(cè)發(fā)動機起火。由于機組人員在執(zhí)行緊急檢查單程
序時被非關(guān)鍵任務(wù)打斷，起火問題的解決受到了拖延。促成這一事故的因素是
美國航空公司的持續(xù)監(jiān)視和分析系統(tǒng)項目(CASS)有缺陷。
圖1：滅火后的發(fā)動機
NTSB 的報告中指出，發(fā)動機的核心包括壓縮機、燃燒室和渦輪機，這些部
件在事件發(fā)生時都在正常工作，沒有發(fā)生非包容性損傷或燃燒室燒穿問題。沒有
發(fā)現(xiàn)可能妨礙發(fā)動機正常工作的先前存在的條件，火情被限制在了發(fā)動機吊艙腔
內(nèi)，毀壞的程度顯示曾經(jīng)發(fā)生過大的火災(zāi)。
NTSB 確定，空氣渦輪起動器控制閥（ATSV）被打開（機組人員在發(fā)動機起
火指示前就注意到了），使得發(fā)動機的高速熱氣進入發(fā)動機艙充當(dāng)可能的點火源，
在發(fā)動機高功率運行時，溫度達(dá)到600 華氏度（350 攝氏度）。由于火災(zāi)造成的
毀壞，NTSB 不能確定是哪種易燃的液體（液壓油或者是燃油）引起的火災(zāi)。
NTSB 非常不滿機組的表現(xiàn)，他們說機組沒有執(zhí)行一些檢查單程序，而且中
斷了發(fā)動機起火檢查單程序。
在機組發(fā)現(xiàn)ATSV 是打開的后，機組并沒有執(zhí)行ATSV 打開狀態(tài)下的檢查單程
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序。公司的指導(dǎo)材料認(rèn)為這是個異常的情況，但不需要馬上引起注意。在那時，
機組的工作負(fù)荷很大，一直忙于起飛后構(gòu)型的改變以及與ATC 之間的通話。
在聽到發(fā)動機起火警告后，機長自己操作飛機，指定副駕駛執(zhí)行檢查單程序，
但是并沒有安排任何人負(fù)責(zé)無線電通信。此后，副駕駛也忙于和管制人員通信，
NTSB 稱這是任務(wù)分配不當(dāng)。
當(dāng)管制人員呼叫飛機時，副駕駛正在執(zhí)行發(fā)動機起火檢查單程序，并執(zhí)行了
前兩個步驟（關(guān)閉自動油門和把油門桿推到慢車位置）。在這段時間里，副駕駛
停止了檢查單程序，用了38 秒與管制人員通信。然后，機長讓副駕駛來操縱飛
機，因為他要向客艙組人員通報情況，而通報工作不應(yīng)該在發(fā)動機起火檢查單程
序完成前來做。結(jié)果發(fā)動機起火檢查單程序的第三步是在第二次聽到發(fā)動機起火
警告后的2 分多鐘后才執(zhí)行的。延遲執(zhí)行的檢查單程序使得情況變得更加糟糕，
很可能導(dǎo)致電力系統(tǒng)失效，包括駕駛艙儀器、液壓系統(tǒng)失效，而且起落架在放
下時出了問題，這些大大增加了機組的工作負(fù)擔(dān)。
NTSB 贊賞機長請求不當(dāng)班飛行員到駕駛艙給予幫助的決定，這一做法減輕
了機組的工作負(fù)擔(dān)。
駕駛艙話音記錄器沒有記錄到發(fā)動機火警/損壞的檢查單程序的完成，特別
是以下幾條沒有執(zhí)行：啟動輔助動力裝置（APU），打開燃油交輸活門，恰當(dāng)?shù)脑O(shè)
置液壓系統(tǒng)。設(shè)置液壓系統(tǒng)是通過關(guān)閉液壓傳送泵控制開關(guān)來給右側(cè)液壓系統(tǒng)增
壓，右側(cè)液壓系統(tǒng)的增壓可將前起落架放下。
NTSB 認(rèn)為，前起落架未能放下，又缺少時間準(zhǔn)備這種情況下的著陸，所以
做出復(fù)飛的決定是合理的，然而機組并沒有執(zhí)行單發(fā)復(fù)飛的檢查單程序。
從應(yīng)急救援人員提供的信息判斷，并且在沒有發(fā)生艙體開裂以及沒有收到來
自客艙乘務(wù)員和應(yīng)急救援人員的緊急撤離建議的情況下，決定不緊急撤離是恰當(dāng)
的。
在左側(cè)發(fā)動機火情被撲滅，燃油又發(fā)生泄漏后，讓乘客在跑道上下飛機是正
確的決定。當(dāng)副駕駛收回駕駛艙的發(fā)動機滅火手柄時，也打開了氣動燃油交輸活
門，這引起了燃油的泄漏。
從2007 年9 月1 日到9 月27 日期間，發(fā)動機就已經(jīng)顯現(xiàn)出斷續(xù)啟動的問題，
所以維修人員從9 月16 日到27 日一共更換了6 次ATSV，但是，每一次都沒有
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按照維修程序去檢查ATSV 的空氣過濾器。而在事故發(fā)生后，找到了斷裂的ATSV
空氣過濾器，有70%的過濾材料缺失。斷裂的空氣過濾器阻礙了空氣流過ATSV，
導(dǎo)致發(fā)動機無法啟動。維修人員沒有認(rèn)識到這一重復(fù)出現(xiàn)的問題。
為了使發(fā)動機能夠啟動，維修人員重復(fù)執(zhí)行了手動啟動發(fā)動機的程序，而這
一方法僅僅需要拇指或其他手指的壓力來打開ATSV。然而，維修人員又用一個
撬動工具打開了ATSV，這使得其內(nèi)部的銷子彎曲。
彎曲的銷子使得ATSV 在飛行中非指令性打開，進而開始起火。
事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分：
1、根據(jù)聯(lián)邦條例，飛行機組的全體成員具有合適的證書和資格。沒有證據(jù)表明
在這次飛行期間有影響副駕駛工作的先前存在的任何藥理或生理的狀況。雖然機
長有過睡眠呼吸暫停的情況，但是情況被有效的處理了，而且沒有證據(jù)表明這一
情況在這次飛行期間影響了機長的表現(xiàn)。同樣也沒有飛行機組疲勞的證據(jù)。
2、事故飛機具有合適的證書，并且按照行業(yè)慣例裝備和放行。該機的載重和配
平符合起飛時的限制條件。
3、空管人員沒有推動緊急無線電頻率的使用，飛機救援和滅火（ARFF）人員和
飛行員都沒有要求使用緊急無線電頻率，沒有證據(jù)表明這一點妨礙了ARFF 的工
作。
4、美國航空公司的維修人員沒有按照C 檢清洗程序清洗這架飛機的空氣渦輪起
動器控制閥的空氣過濾器，所以，失去了一個發(fā)現(xiàn)并更換損壞的過濾器的機會。
5、空氣渦輪起動機閥門過濾器的元件破裂，使得節(jié)流閥端蓋失效，導(dǎo)致氣流堵
塞，引起發(fā)動機無法啟動的情況。
　
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