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全喪失，客艙燈熄滅。一名地面工程師試圖打手勢告知機組飛機起火，但當時機
組人員忙于處理故障而未看到警告。旅客在看到系緊安全帶指示燈熄滅后，都開
始起身拿自己的物品。艙門打開后，地面工程師走上飛機告訴機組飛機尾部起火，
有煙。機長隨著乘客一起下飛機看到飛機尾部的濃煙，重新返回駕駛艙。等最后
一名旅客下飛機后，機長即刻啟動APU 滅火裝置。火被撲滅，煙霧散去。駕駛員
和客艙服務人員仍在飛機上。緊急響應沒有啟動。無論是乘務人員、旅客、塔臺
還是緊急響應中心都未發現火災，就這件事情他們之間并沒有進行過溝通。
圖1：APU 罩
2010 年2 月，芬蘭事故調查委員會（FAIB）發布該事故的英文版最終報告，
總結如下：
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著陸后飛機滑行至停機位，期間輔助動力單元（APU）起火�；饎萋拥紸PU
的排氣管和隔艙。機載報警系統沒有發出火警警報，這使得飛行員一開始并沒發
現飛機失火。到后來是地面工作人員將這一情況告訴了飛行員。剛著火時旅客仍
在飛機上，等火勢蔓延時他們正準備下機。
多個影響飛機運行的故障同時出現加劇了該不安全事件的嚴重程度。飛行員
要同時處理這些故障：APU 發電機耦合失效，過流保護裝置意外啟動，加上APU
未能成功啟動。這些故障占據了他們的注意力，使他們放慢了對火災的反應速度。
電力故障同樣也增加了乘務人員的工作難度，由于客艙燈全部熄滅導致旅客下飛
機的速度變慢。飛行員未按飛機制造商的說明書操作是造成過流保護裝置意外啟
動的主要原因�？罩薪煌ü苤迫藛T沒有發現起火，也沒有被告知起火的事情。火
災發生時，沒有警報發出，也沒有現場的應急救援人員來處理火災。
FAIB 報告指出，APU 關掉后還在減速運轉時機組就試圖重新啟動APU。但相
關手冊和航空公司建議中明確要求兩次APU 啟動間隔最少為1 分鐘，這樣才能使
APU 冷卻。APU 第二次未能成功啟動就是因為全權限數字電子控制系統（FADEC）
阻止了該啟動，因為從減速到啟動的最小時間間隔還沒到。APU 火警系統沒有發
出警告。
圖2：火災損壞的APU 線路
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火災對APU 隔艙結構和APU 電線造成破壞，需更換新的APU。FAIB 對這些受
損物件進行了分析。拿其中一個被燒熔化的鋁制鉚釘（熔點為660 攝氏度）來說，
通過對它的分析得出這起火災的溫度超過660 攝氏度，APU 罩外部的溫度超過200
度，導致油漆起泡并燒成褐色。
測試證實APU 火災探測回路運行正常，但它卻沒有探測出在30-50 厘米距離
內470-498 攝氏度的高溫。但同樣的測試在距離114 厘米時卻觸發了火災探測系
統。
FAIB 分析，機長是根據APU 未能成功啟動的情況采取的措施，但是沒有查
閱相關的檢查單。盡管副駕駛對機長再次啟動APU 的決定表示質疑，但機長仍然
堅持他的決定。另外，機長在得知APU 失火后也未查閱相關的檢查單來操作。操
作本身并沒有錯，但倉促地執行操作必然導致更多的錯誤發生。
機長在他的事故報告中說，他沒想到飛機會真的失火，原以為僅僅是燃油流
入APU 排氣管去了。他本打算切斷APU 的燃油供應，但按錯了開關，啟動了滅火
裝置。機長沒有將飛機APU 起火的任何信息記錄到航行日志上。
之后，機組人員無法將飛機電源徹底關掉，直到后來直接切斷與電池相連的
電線后才將飛機電源關掉。機組是不被允許進行這一操作的。航行日志中也未提
及切斷電源的相關信息。
FAIB 在該不安全事件發生超過3 天后才收到報告。
FAIB 分析，APU 減速時殘留在燃燒室的燃油是造成APU 排氣管起火的原因。
燃油沒有足夠的時間從排氣管流出燃燒室，當再次啟動APU 時燃油被點燃。有火
焰回流到APU 隔艙，但未發現燃油泄漏。
基于事件調查的結果，FAIB 提出了4 條安全建議：
1．調查顯示，輔助動力單元APU 的火警探測系統即使在火災探測傳感元件暴露
在火焰面前時也未發出火警警報。建議飛機制造商要確保E-145 飛機的APU 火警
探測系統不論遇到何種火災情況都能足夠準確、可靠地發出警報。
2．調查顯示，該航空公司未將飛機制造商對飛機操作手冊（AOM）中關于過流保
護裝置的修訂編入E1-145 飛機的運行手冊B 章（OM-B）中。建議航空公司確保
將飛機制造商對飛機操作手冊（AOM）的修訂編入其運行手冊B 章中（OM-B）。
3．調查顯示，事件發生后機務人員沒有收到與該飛機故障和適航性相關的全部
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信息。建議航空公司確保飛行員將影響飛行安全及飛機適航的故障、不安全事
件和監測數據的信息全部記錄到航行日志上。
4．調查顯示了機組團隊合作以及在遵守標準操作程序、OM-B 中存在的問題。建
議航空公司確保公司機組人員間的配合并且能夠遵守公司手冊的規定。
事故調查報告下載地址：
http://www.onnettomuustutkinta.fi/uploads/659xrx_1.pdf
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事故調查跟蹤：聯邦快遞MD11 貨機成田機場遇強風墜毀
2009 年3 月23 日早晨6 時50 分（格林威治時間3 月22 日晚21 點50 分），
一架聯邦快遞公司MD-11 貨機(注冊號N526FE)執行FX-80 航班從中國廣州飛往
日本東京成田機場，機組成員2 名，在成田機場34L 跑道著陸時遇強風機身左傾，
左翼觸地起火，飛機繼續翻轉，背朝下滑出跑道。飛機損毀，機上2 人全部遇難。
圖1：機腹朝天的事故飛機
2010 年4 月16 日，日本運輸安全委員會（JTSB）發布了一份事故經過報告，
報告說當時該飛機正在最終進近階段，塔臺通報了一條飛行員報告：“塔臺播報，
飛行員報告（PIREP），高度2000 英尺以下34L 跑道最終進近航線上有風切變，
±15 海里/小時，現在場面風向320°，風速23 海里/小時，最大34 海里/小時，
最小15 海里/小時，完畢。”
先前剛剛離開34L 跑道的一架全日本航空公司飛機的機組報告說，在離地高
度（AGL）1000 英尺以下存在±15 海里/小時的風切變，進近“真艱難”。
隨后N526FE 飛機獲得在34L 跑道的著陸許可，塔臺通報的風向是320°，
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民航安全資料1(148)
