曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

全喪失，客艙燈熄滅。一名地面工程師試圖打手勢(shì)告知機(jī)組飛機(jī)起火，但當(dāng)時(shí)機(jī)
組人員忙于處理故障而未看到警告。旅客在看到系緊安全帶指示燈熄滅后，都開(kāi)
始起身拿自己的物品。艙門(mén)打開(kāi)后，地面工程師走上飛機(jī)告訴機(jī)組飛機(jī)尾部起火，
有煙。機(jī)長(zhǎng)隨著乘客一起下飛機(jī)看到飛機(jī)尾部的濃煙，重新返回駕駛艙。等最后
一名旅客下飛機(jī)后，機(jī)長(zhǎng)即刻啟動(dòng)APU 滅火裝置。火被撲滅，煙霧散去。駕駛員
和客艙服務(wù)人員仍在飛機(jī)上。緊急響應(yīng)沒(méi)有啟動(dòng)。無(wú)論是乘務(wù)人員、旅客、塔臺(tái)
還是緊急響應(yīng)中心都未發(fā)現(xiàn)火災(zāi)，就這件事情他們之間并沒(méi)有進(jìn)行過(guò)溝通。
圖1：APU 罩
2010 年2 月，芬蘭事故調(diào)查委員會(huì)（FAIB）發(fā)布該事故的英文版最終報(bào)告，
總結(jié)如下：
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著陸后飛機(jī)滑行至停機(jī)位，期間輔助動(dòng)力單元（APU）起火。火勢(shì)蔓延到APU
的排氣管和隔艙。機(jī)載報(bào)警系統(tǒng)沒(méi)有發(fā)出火警警報(bào)，這使得飛行員一開(kāi)始并沒(méi)發(fā)
現(xiàn)飛機(jī)失火。到后來(lái)是地面工作人員將這一情況告訴了飛行員。剛著火時(shí)旅客仍
在飛機(jī)上，等火勢(shì)蔓延時(shí)他們正準(zhǔn)備下機(jī)。
多個(gè)影響飛機(jī)運(yùn)行的故障同時(shí)出現(xiàn)加劇了該不安全事件的嚴(yán)重程度。飛行員
要同時(shí)處理這些故障：APU 發(fā)電機(jī)耦合失效，過(guò)流保護(hù)裝置意外啟動(dòng)，加上APU
未能成功啟動(dòng)。這些故障占據(jù)了他們的注意力，使他們放慢了對(duì)火災(zāi)的反應(yīng)速度。
電力故障同樣也增加了乘務(wù)人員的工作難度，由于客艙燈全部熄滅導(dǎo)致旅客下飛
機(jī)的速度變慢。飛行員未按飛機(jī)制造商的說(shuō)明書(shū)操作是造成過(guò)流保護(hù)裝置意外啟
動(dòng)的主要原因。空中交通管制人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)起火，也沒(méi)有被告知起火的事情。火
災(zāi)發(fā)生時(shí)，沒(méi)有警報(bào)發(fā)出，也沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)急救援人員來(lái)處理火災(zāi)。
FAIB 報(bào)告指出，APU 關(guān)掉后還在減速運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)組就試圖重新啟動(dòng)APU。但相
關(guān)手冊(cè)和航空公司建議中明確要求兩次APU 啟動(dòng)間隔最少為1 分鐘，這樣才能使
APU 冷卻。APU 第二次未能成功啟動(dòng)就是因?yàn)槿珯?quán)限數(shù)字電子控制系統(tǒng)（FADEC）
阻止了該啟動(dòng)，因?yàn)閺臏p速到啟動(dòng)的最小時(shí)間間隔還沒(méi)到。APU 火警系統(tǒng)沒(méi)有發(fā)
出警告。
圖2：火災(zāi)損壞的APU 線路
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火災(zāi)對(duì)APU 隔艙結(jié)構(gòu)和APU 電線造成破壞，需更換新的APU。FAIB 對(duì)這些受
損物件進(jìn)行了分析。拿其中一個(gè)被燒熔化的鋁制鉚釘（熔點(diǎn)為660 攝氏度）來(lái)說(shuō)，
通過(guò)對(duì)它的分析得出這起火災(zāi)的溫度超過(guò)660 攝氏度，APU 罩外部的溫度超過(guò)200
度，導(dǎo)致油漆起泡并燒成褐色。
測(cè)試證實(shí)APU 火災(zāi)探測(cè)回路運(yùn)行正常，但它卻沒(méi)有探測(cè)出在30-50 厘米距離
內(nèi)470-498 攝氏度的高溫。但同樣的測(cè)試在距離114 厘米時(shí)卻觸發(fā)了火災(zāi)探測(cè)系
統(tǒng)。
FAIB 分析，機(jī)長(zhǎng)是根據(jù)APU 未能成功啟動(dòng)的情況采取的措施，但是沒(méi)有查
閱相關(guān)的檢查單。盡管副駕駛對(duì)機(jī)長(zhǎng)再次啟動(dòng)APU 的決定表示質(zhì)疑，但機(jī)長(zhǎng)仍然
堅(jiān)持他的決定。另外，機(jī)長(zhǎng)在得知APU 失火后也未查閱相關(guān)的檢查單來(lái)操作。操
作本身并沒(méi)有錯(cuò)，但倉(cāng)促地執(zhí)行操作必然導(dǎo)致更多的錯(cuò)誤發(fā)生。
機(jī)長(zhǎng)在他的事故報(bào)告中說(shuō)，他沒(méi)想到飛機(jī)會(huì)真的失火，原以為僅僅是燃油流
入APU 排氣管去了。他本打算切斷APU 的燃油供應(yīng)，但按錯(cuò)了開(kāi)關(guān)，啟動(dòng)了滅火
裝置。機(jī)長(zhǎng)沒(méi)有將飛機(jī)APU 起火的任何信息記錄到航行日志上。
之后，機(jī)組人員無(wú)法將飛機(jī)電源徹底關(guān)掉，直到后來(lái)直接切斷與電池相連的
電線后才將飛機(jī)電源關(guān)掉。機(jī)組是不被允許進(jìn)行這一操作的。航行日志中也未提
及切斷電源的相關(guān)信息。
FAIB 在該不安全事件發(fā)生超過(guò)3 天后才收到報(bào)告。
FAIB 分析，APU 減速時(shí)殘留在燃燒室的燃油是造成APU 排氣管起火的原因。
燃油沒(méi)有足夠的時(shí)間從排氣管流出燃燒室，當(dāng)再次啟動(dòng)APU 時(shí)燃油被點(diǎn)燃。有火
焰回流到APU 隔艙，但未發(fā)現(xiàn)燃油泄漏。
基于事件調(diào)查的結(jié)果，F(xiàn)AIB 提出了4 條安全建議：
1．調(diào)查顯示，輔助動(dòng)力單元APU 的火警探測(cè)系統(tǒng)即使在火災(zāi)探測(cè)傳感元件暴露
在火焰面前時(shí)也未發(fā)出火警警報(bào)。建議飛機(jī)制造商要確保E-145 飛機(jī)的APU 火警
探測(cè)系統(tǒng)不論遇到何種火災(zāi)情況都能足夠準(zhǔn)確、可靠地發(fā)出警報(bào)。
2．調(diào)查顯示，該航空公司未將飛機(jī)制造商對(duì)飛機(jī)操作手冊(cè)（AOM）中關(guān)于過(guò)流保
護(hù)裝置的修訂編入E1-145 飛機(jī)的運(yùn)行手冊(cè)B 章（OM-B）中。建議航空公司確保
將飛機(jī)制造商對(duì)飛機(jī)操作手冊(cè)（AOM）的修訂編入其運(yùn)行手冊(cè)B 章中（OM-B）。
3．調(diào)查顯示，事件發(fā)生后機(jī)務(wù)人員沒(méi)有收到與該飛機(jī)故障和適航性相關(guān)的全部
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信息。建議航空公司確保飛行員將影響飛行安全及飛機(jī)適航的故障、不安全事
件和監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的信息全部記錄到航行日志上。
4．調(diào)查顯示了機(jī)組團(tuán)隊(duì)合作以及在遵守標(biāo)準(zhǔn)操作程序、OM-B 中存在的問(wèn)題。建
議航空公司確保公司機(jī)組人員間的配合并且能夠遵守公司手冊(cè)的規(guī)定。
事故調(diào)查報(bào)告下載地址：
http://www.onnettomuustutkinta.fi/uploads/659xrx_1.pdf
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事故調(diào)查跟蹤：聯(lián)邦快遞MD11 貨機(jī)成田機(jī)場(chǎng)遇強(qiáng)風(fēng)墜毀
2009 年3 月23 日早晨6 時(shí)50 分（格林威治時(shí)間3 月22 日晚21 點(diǎn)50 分），
一架聯(lián)邦快遞公司MD-11 貨機(jī)(注冊(cè)號(hào)N526FE)執(zhí)行FX-80 航班從中國(guó)廣州飛往
日本東京成田機(jī)場(chǎng)，機(jī)組成員2 名，在成田機(jī)場(chǎng)34L 跑道著陸時(shí)遇強(qiáng)風(fēng)機(jī)身左傾，
左翼觸地起火，飛機(jī)繼續(xù)翻轉(zhuǎn)，背朝下滑出跑道。飛機(jī)損毀，機(jī)上2 人全部遇難。
圖1：機(jī)腹朝天的事故飛機(jī)
2010 年4 月16 日，日本運(yùn)輸安全委員會(huì)（JTSB）發(fā)布了一份事故經(jīng)過(guò)報(bào)告，
報(bào)告說(shuō)當(dāng)時(shí)該飛機(jī)正在最終進(jìn)近階段，塔臺(tái)通報(bào)了一條飛行員報(bào)告：“塔臺(tái)播報(bào)，
飛行員報(bào)告（PIREP），高度2000 英尺以下34L 跑道最終進(jìn)近航線上有風(fēng)切變，
±15 海里/小時(shí)，現(xiàn)在場(chǎng)面風(fēng)向320°，風(fēng)速23 海里/小時(shí)，最大34 海里/小時(shí)，
最小15 海里/小時(shí)，完畢。”
先前剛剛離開(kāi)34L 跑道的一架全日本航空公司飛機(jī)的機(jī)組報(bào)告說(shuō)，在離地高
度（AGL）1000 英尺以下存在±15 海里/小時(shí)的風(fēng)切變，進(jìn)近“真艱難”。
隨后N526FE 飛機(jī)獲得在34L 跑道的著陸許可，塔臺(tái)通報(bào)的風(fēng)向是320°，
　
中國(guó)航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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