曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

33. 應(yīng)急定位發(fā)射機(jī)在撞擊中損壞，因此在事故發(fā)生后，沒有發(fā)出任何有用的信
號(hào)幫助定位墜毀的飛機(jī)。
34. 沒有向機(jī)組提供飛機(jī)在爬升和下降過程中有自動(dòng)滾轉(zhuǎn)趨勢的信息，促成自動(dòng)
滾轉(zhuǎn)的因素包括：
a) 方向舵的熱效應(yīng)
b) 制造的不對(duì)稱
35. 自動(dòng)駕駛儀在駕駛桿操縱滾轉(zhuǎn)模式下，具有把飛機(jī)從坡度50 及以上恢復(fù)到
30 度坡度的能力。關(guān)于這一點(diǎn)的詳細(xì)信息在波音公司飛行手冊(cè)中沒有說明。
36. 在這次飛行調(diào)查中，突出了兩名飛行員在以前針對(duì)他們的飛行檢查的報(bào)告中
涉及的缺點(diǎn)。
37. 即使能見度足夠好，在長滿紅樹林的沼澤地的黑夜里，也沒有任何燈光或者
任何起飛離開跑道后的夜間目視線索。這樣的結(jié)果就是起飛后窗外沒有任何
外在的目視參考，這是造成空間定向障礙的必要因素之一。
安全建議：
對(duì)運(yùn)營人的監(jiān)督方面：
本次調(diào)查暴露出在以下方面嚴(yán)格執(zhí)行的必要性：
a. 航空公司將事故預(yù)防系統(tǒng)付諸實(shí)施；
b. 民航管理當(dāng)局實(shí)施對(duì)航空公司的持續(xù)監(jiān)督，雖然這些航空公司由于國際商業(yè)
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合作裝備精良。
基于以上原因我們建議：
1． 肯尼亞民航局(KCAA)和所有為航空運(yùn)營人頒證的國家行政機(jī)構(gòu)都要確保他們
有必須的機(jī)構(gòu)和方法來批準(zhǔn)和跟蹤手冊(cè)的修改和修訂。
2． KCAA 和所有為航空運(yùn)營人頒證的國家行政機(jī)構(gòu)都要確保航空公司設(shè)置機(jī)構(gòu)，
增強(qiáng)手冊(cè)的應(yīng)用，對(duì)安全問題實(shí)施決策，尤其是涉及飛行技術(shù)人員的問題。
培訓(xùn)方面：
強(qiáng)烈建議對(duì)所有飛行員進(jìn)行正規(guī)的異常狀態(tài)改出訓(xùn)練。
事故調(diào)查報(bào)告下載地址：
http://www.ccaa.aero/surete-et-securite-aerienne-141/aviation/actuali
te/384,technical-investigation-.html
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事件調(diào)查：克里夫蘭空管人員造成跑道侵入事件（一）
2009 年6 月3 日，一架美國ExpressJet 航空公司的ERJ-145 客機(jī)（注冊(cè)號(hào)
N13965）執(zhí)行XE-2941 航班從克里夫蘭飛往芝加哥奧黑爾機(jī)場，機(jī)上有44 名乘
客和3 名機(jī)組人員，一名見習(xí)管制員在監(jiān)控下放行該機(jī)利用06L 跑道全程起飛。
幾秒鐘后，這名見習(xí)管制員又指令一架美國西南航空公司波音737-700（注冊(cè)號(hào)
N299WN）滑入06L 跑道并等待，這架737 執(zhí)行WN-1080 航班從克里夫蘭飛往芝加
哥中途島機(jī)場，機(jī)上有111 名乘客和5 名機(jī)組人員。然而，這架波音飛機(jī)當(dāng)時(shí)是
在滑行道T 等待上跑道的，它上跑道的位置在ERJ-145 起飛前方500 英尺處。
2010 年5 月6 日，美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）發(fā)布了這起事件的事
實(shí)報(bào)告和最終報(bào)告，在事實(shí)報(bào)告中NTSB 指出塔臺(tái)管制員負(fù)責(zé)06R、06L 兩條跑道
及兩條跑道間的滑行道。當(dāng)時(shí)塔臺(tái)上有一名本地管制員和一名見習(xí)管制員，見習(xí)
管制員受本地管制員的監(jiān)控。
通常從機(jī)坪到06L 跑道起飛的滑行路線是，地面管制員引導(dǎo)飛機(jī)沿著滑行道
L 到滑行道N，在那里交接給塔臺(tái)，得到塔臺(tái)許可后沿著滑行道N 穿過跑道06R，
再向左轉(zhuǎn)通過沿G 滑行道到達(dá)06L 跑道頭的等待點(diǎn)。
在地面管制員向兩架飛機(jī)都發(fā)出滑行至N 滑行道的許可后，見習(xí)管制員指令
ExpressJet 航空公司的ERJ-145 在滑行道N 上06R 跑道前等待，本地管制員指
令在ERJ-145 后面等待的美國西南航空公司波音737 左轉(zhuǎn)滑行道L，到達(dá)滑行道
T 上06R 跑道前等待。隨即本地管制員放行ERJ-145 從滑行道N 穿越06R 跑道。
當(dāng)一架進(jìn)場的波音777-300 飛機(jī)越過06R 跑道入口后，見習(xí)管制員放行美國
西南航空公司的波音737 從滑行道T 穿過06R 跑道，隨即放行ERJ-145 從滑行道
N 穿越06R 跑道。
在指令ERJ-145 穿越06R 跑道大約經(jīng)過30 秒鐘后，這名見習(xí)管制員又對(duì)
ERJ-145 發(fā)出指令：“Jetlink 2941，一分鐘內(nèi)起飛。起飛跑道06L，向左轉(zhuǎn)航向
360，允許起飛”。ERJ-145 確認(rèn)收到指令。
在發(fā)出ERJ-145 的放行指令大約75 秒鐘后，見習(xí)管制員指令仍在滑行道T
等待的美國西南航空公司波音737 到達(dá)06L 跑道的等待位置等待，收到放行許可
后，波音737 滑行上了跑道。
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圖1：克里夫蘭機(jī)場圖
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這時(shí)ERJ-145 的機(jī)組詢問塔臺(tái)：“你好，塔臺(tái)，這里是2941 航班，我想我們
可以起飛了是嗎？”見習(xí)管制員辯解稱他當(dāng)時(shí)正在記錄一架進(jìn)場飛機(jī)的呼號(hào)，沒
有看到已經(jīng)滑行到指定位置的737 的滑行，本地管制員對(duì)737 發(fā)出指令，“西南
航空1080，在06R 跑道外等待，對(duì)不起，是在06L 跑道外等待”。737 機(jī)組立即
回復(fù)說“我們已經(jīng)被許可滑到指定位置等待”。本地管制員立即指令ERJ-145 原
地等待，波音737 轉(zhuǎn)彎180 度退回滑行道T，再右轉(zhuǎn)到滑行道G。在波音737 離
開跑道后，本地管制員放行ERJ-145 起飛。
波音737 機(jī)組人員再次質(zhì)疑管制員稱，他們已經(jīng)被允許滑行至等待位置，對(duì)
此管制員的回復(fù)說“是的，但不是在那個(gè)交叉點(diǎn)。”
美國西南航空公司的波音737 經(jīng)過短時(shí)間的延誤后得以起飛。
在最終報(bào)告中，NTSB 總結(jié)事故的可能原因是：
地面管制員沒有根據(jù)FAA 命令7110.65 中的3-7-2 章節(jié)的要求發(fā)出滑行指
令，本地管制員沒有根據(jù)FAA 命令7110.65 中的3-1-12 章節(jié)的要求，在向西南
航空1080 航班發(fā)出滑行到位等待指令前掃視跑道。本地管制員沒有根據(jù)FAA 命
令7110.65 中的3-9-10 章節(jié)的要求，取消ExpressJet 航空公司2941 航班的起
飛許可。
NTSB 事實(shí)調(diào)查報(bào)告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=OPS09IA007B&rpt=fa
NTSB 最終調(diào)查報(bào)告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=OPS09IA007B&rpt=fi
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事件調(diào)查：克里夫蘭空管人員造成跑道侵入事件（二）
2009 年6 月26 日，一架美國ExpressJet 航空公司ERJ-145 客機(jī)（注冊(cè)號(hào)
N24103）執(zhí)行從俄亥俄州克利夫蘭到密蘇里州堪薩斯城的XE-2426 航班，機(jī)上載
有41 名乘客和3 名機(jī)組人員。在克利夫蘭，該機(jī)被一名監(jiān)控下的見習(xí)管制員放
行從滑行道S 穿越跑道24L，以到達(dá)24R 跑道起飛。
　
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