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北歐航空挪威有限公司波音737-700 客機從挪威奧斯陸/加勒穆恩機場(ENGM)起
飛后不久發現空速指示不一致，飛機返航安全著陸。檢查發現，起飛后一只大黃
蜂撞上飛機并嵌入皮托管中，造成動壓孔堵塞。
以上事故/事件是明確由異物造成皮托管堵塞的案例。
2.2.3 近期其他幾起速度異常事故的調查
2009 年5 月21 日，一架巴西TAM 航空公司A330-200 客機（注冊號PT-MVB）
從美國邁阿密飛往巴西圣保羅，飛行高度37000 英尺，機組發現外界溫度指示突
然下降，在觀察到圣艾爾摩之火之后大氣數據參考系統失效，自動駕駛儀和自動
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油門桿斷開，電傳操縱系統轉到備用律（備用律一直持續到本次飛行結束），升
降舵行程限制無效（這種無限制狀態一直持續到本次飛行結束），空速和高度沒
有顯示，機組使用備用系統，并在五分鐘內恢復了主要數據，最終安全抵達圣保
羅。美國NTSB 通過與巴西方面協商，獲得本次事件調查主導權；并與美國西北
航空公司A330 發生的另一起類似事件并案調查。
2009 年6 月19 日，一架波蘭航空公司波音767-300 客機（注冊號SP-LPA）
從芝加哥飛往華沙途中遭遇湍流，繼而速度指示異常，飛機緊急下降，改航加拿
大多倫多機場(CYYZ)安全著陸，加拿大TSB 已著手調查此事。
6 月22 日，TSB 報道說，當時該機在North Bay 附近巡航，高度33000 英尺，
經歷的情形突然而不可思議，同時發生超速、抖桿并且兩側發動機電子控制告警
燈點亮，飛機緊急下降到28000 英尺后問題解除。
2009 年6 月23 日，一架美國西北航空公司A330-300 客機（注冊號N805NW）
從香港飛往東京途徑東海上空時，機組發現外界溫度顯示突然下降，緊接著大氣
數據參考系統失效，自動駕駛儀和自動油門桿斷開，同時沒有了速度和高度信息。
機組利用備用系統數據，最終在新東京國際機場安全著陸。美國NTSB 著手對這
一事件進行調查，日本JTSB 派代表參加。
7 月7 日，NTSB 發布報道說，當時該機巡航高度39000 英尺，視線很好只有
很薄的卷云，氣象雷達顯示航路以北25 海里有對流天氣。進入卷云層后觀察到
中度降水和中度湍流，FDR 數據證實，自動駕駛儀和自動油門系統斷開，電傳控
制系統轉變為備用律，主警告和主報警被觸發。機組執行飛行手冊中的程序，一
分鐘之內自動駕駛儀重新接通，電傳控制系統轉變為正常規律。這種異常過程再
次出現持續約2 分鐘，自動駕駛儀和自動油門系統正常工作但電傳控制系統維持
備用律，直至本次飛行結束。機組觀察到（FDR 數據證實）空速大幅波動，高度
小幅波動并伴隨著超速警告。
2.2.4 皮托管阻塞說
在Delta 航空公司內部流傳的一份標記日期為2009 年6 月17 日的備忘錄顯
示，航空公司的數據支持皮托管被（冰晶）阻塞而非結冰的說法，制造商已經指
出，該型皮托管的排水溝尺寸不足。根據Delta 航空公司2006 年以來收集的數
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據，0.0012%的航班受此影響（大約83000 個航班中發生1 次），而且這些事件只
發生在飛行高度層FL330 到FL400，中度到重度湍流中，發生時間限于5 月到12
月間，緯度限于北緯3 度到北緯37 度之間。
備忘錄中還這樣描述，通常情況下，空速會降到80 到60KIAS，4 到32 秒鐘
之內恢復正常。這一遭遇過程可能只有一次，也可能連續兩次以上，在之后的飛
行過程中空速顯示一直正常。主警告和主報警都可能被觸發，自動駕駛和自動油
門系統斷開，在空速顯示恢復正常之前，自動駕駛儀不會接受重新連接，自動油
門桿將鎖定油門位置，直到油門桿被手動控制或者自動油門桿重新連接。如果事
件中涉及兩個系統，就會出現ADR DISAGREE 這樣的信息；如果這種不一致持續
超過10 秒鐘，電傳操縱將會轉為備用律（備用律只包括部分飛行包線保護，包
括大迎角保護在內的很多保護律不起作用），而且會在余下的飛行中一直維持這
種規律。事件一旦過去，正常的自動駕駛和自動油門桿運行就會恢復。
Delta 航空公司（美國西北航空公司）正在盡可能快的更換他們的A330 客
機的皮托管系統。
2.2.5 新一輪皮托管強制更換和檢查
在人們比以往更加關注皮托管問題時，2009 年7 月13 日，一架法國航空公
司A320-200 客機（注冊號F-GFKJ）從羅馬飛往巴黎途中又發生了航速測量問題，
在一分鐘內包括空速在內的所有與大氣數據相關的數據全部丟失，而該機裝備的
是更換后的Thales C16195BA 型皮托管。事件發生后，空客于7 月30 日發出建
議，要求所有A320、A330、A340 飛機至少裝備一套Goodrich 的皮托管，該建議
不具有強制性；不久，EASA 出臺適航指令，要求四個月之內全部完成這一替換
過程。
9 月22 日，在發現了多起空速管接頭松動事件后，EASA 再次出臺緊急適航
指令，要求在5 日內對Goodrich 皮托管可能存在的接頭松動問題進行檢查。由
此可見，空速管問題由來已久，只是由于沒有造成流血事故，所以一直以來沒能
得到足夠的重視。
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2.3 ADIRU 容錯與飛行員情景意識
在前面的事故描述中，我們引述了ACARS 的相關信息，從這些信息中我們可
以看出，事故發生時機組成員面對的是非常混亂的來自各個飛行儀表的告警信
息，這些將對飛行機組的情景意識造成怎樣的影響，是否會造成機組的錯誤判斷
并最終導致了空難我們目前還不得而知。
這里我們從近年的兩起討論的比較多的機載電子系統（這里針對ADIRU）故
障引起的事故，討論ADIRU 問題可能對機組情景意識的影響。
2.3.1 兩起ADIRU 相關事故過程簡介
事故一：
在2005 年8 月1 日澳大利亞西部標準時間約17:03，一架波音公司777-200
飛機（注冊號9M-MRG）執行從澳大利亞珀斯飛往馬來西亞吉隆坡市的定期國際
客運航班。機組報告在爬升穿越38000 英尺高度層過程中，他們在發動機指示及
機組警告系統(EICAS)觀察到低空速警告，在主飛行顯示器(PFD)上的內滑/外滑
指示器指示右滿程。主飛行顯示器顯示飛機當時接近超速限制同時也接近失速限
　
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