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操作建議。電傳中空客還表示，在不久的將來要發布運行工程公告（OEB）74-1，指導
機組在慣性參考失效時選擇關閉整個ADIRU 而不是只關閉慣性參考部分。
2008 年10 月15 日，空客發布了適用于所有安裝諾思羅普-格魯曼ADIRU 的A330
飛機的運行工程公告OEB-A330- 74-1，說明在NAV IR 失效（或者是在機長或副駕駛主
飛行顯示器上顯示ATT 紅旗）情況下，機組需要執行的程序是選擇關閉相關ADR 然后關
閉相關IR。與之相應的主最小設備清單臨時修訂也在同時發出。
飛機運營人：
2008 年10 月15 日，運營人響應空客的信息，針對他們的A330 發布了飛行標準令
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134/08，10 月24 日再整合空客OEB 的材料發布飛行標準令136/08 取代134/08。此外，
公司引入一項在模擬訓練和航路檢查時實施的專項訓練計劃，確保機組理解并確認飛行
標準令的內容。
ATSB 安全帶提醒：
在2008 年10 月8 日和10 日的媒體發布會上，ATSB 表示，這次事故給所有乘坐飛
機旅行的人一個提醒，當坐在座位上時一直系好安全帶非常重要。
2008 年10 月27 日，ATSB 召開媒體發布會，提醒旅客在飛行的任何階段保持系好
安全帶，發布會也突出說明了旅客遵從飛行機組和乘務組的安全指令的重要性，包括在
每次航班開始前用心看和聽乘務員介紹的安全須知。
類似事故和當時采取的安全措施
在2005 年8 月1 日澳大利亞西部標準時間約17:03，一架波音公司777-200 飛機
（注冊號9M-MRG）執行從澳大利亞珀斯飛往馬來西亞吉隆坡市的定期國際客運航班。
機組報告在爬升穿越38000 英尺高度層過程中，他們在發動機指示及機組警告系統
(EICAS)觀察到低空速警告，在主飛行顯示器(PFD)上的內滑/外滑指示器指示右滿程。
主飛行顯示器顯示飛機當時接近超速限制同時也接近失速限制，飛機抬頭爬升到大約
41000 英尺，指示空速從270 節降到158 節，失速警告和抖桿器被觸發工作。之后該機
返航珀斯安全著陸。
飛機的FDR、CVR 和ADIRU 都被拆下來做進一步檢查，FDR 數據顯示，事故發生時
三個面的運動都記錄到不正常的加速度值。在手動或自動駕駛飛行過程中加速度數據由
飛機的ADIRU 提供給飛機主飛行計算機、自動駕駛儀以及飛機其他系統。
后來對ADIRU 的檢查發現，事故發生時數個加速度計中的一個失效，而另外一個曾
在2001 年6 月失效。
針對這次事故采取的安全措施：
美國FAA：
2005 年8 月29 日，美國FAA 發布緊急適航指令AD2005-18-51，要求所有波音777
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運營人根據波音公司2005 年8 月26 日發布的警示服務通告777-34A0137，在ADIRU 上
安裝件號為3470-HNC-100-03 的操作程序軟件（03 版本）。此外在飛機飛行手冊的限
制章節中插入2005 年8 月26 日波音運行手冊公告CS3-3093 和CS3-3155。
組件制造商：
組件制造商開發了一套新版本的ADIRU 操作程序，件號3470-HNC-100-08（08 版本），
以解決03 版后面版本存在的軟件缺陷。對08 版操作程序系統的測試包括多項內部硬件
失效，然后重新啟動ADIRU。通過檢查所有的輸出、數據字以及故障對ADIRU 運行的影
響，故障檢測和隔離軟件相應的功能得到了驗證。
另外，組件制造商與飛機制造商一道，應用時興的準則分析和其他分析工具，對操
作程序系統的層次進行了一次評估，以測定該系統對類似其他事件的敏感性。分析沒有
發現任何可能存在的問題。
飛機制造商：
2005 年8 月9 日，飛機制造商向所有波音777 運營人發布一條多操作者信息，建
議不要以一個不起作用的第二姿態大氣數據參考單元（SAARU）飛行，而這以前是在主
最低設備清單中允許的。
2005 年8 月19 日，飛機制造商發布機隊信息摘要777-FTD-34-05002，向所有波音
777 運營人介紹這次顛簸事件。
2005 年8 月26 日，飛機制造商發布服務通告777-34A0137，指示運營人安裝03
版本操作程序，防止錯誤的加速度值在正常和自動飛行時影響主飛行計算機控制規則。
FAA 發布緊急適航指令AD2005-18-52 強制執行這一服務通告。
2005 年11 月22 日，飛機制造商發布服務通告777-34A0138，指示運營人安裝08
版本操作程序，作為符合緊急適航指令AD2005-18-52 的選擇方法。
此外，飛機制造商通知ATSB 飛機運行手冊如下部分被修改：
2006 年12 月11 日，
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波音777 飛行機組訓練手冊包括顛簸恢復程序的相關信息被修改；
波音777 飛行機組訓練手冊包括斷開主飛行計算機的相關信息被修改；
波音777 快速參考手冊增加了加強應用俯仰角和推力指示的空速不可靠檢查單；
波音777 飛行組操作手冊對自動油門的解除和斷開狀態進行了改進描述和用詞標
準化。
飛機運營人：
2005 年8 月29 日，運營人向他的波音777 機隊發出技術開發部函，建議他們在放
行前檢查ADIRU 的每個加速度計，如果有加速度計故障，機組要確保SAARU 可用，并
且
在500 英尺高度以下斷開自動駕駛儀。
2006 年3 月3 日，運營人在波音777 模擬訓練的復訓中包括了顛簸恢復和假定空
速指示不可信的練習科目。
2006 年3 月3 日，運營人按照制造商的公告完成了整個機隊的飛行組操作手冊的
更新，并且參照波音777 服務通告777-34A0138 安裝了08 版本操作程序系統。
三、小結
隨著飛機自動化程度越來越高，系統越來越復雜，對飛行員知識水平的要求也越來
越高，由于飛機操縱系統故障發生的事故很多，發生類似情況時飛行員正確的應對非常
重要，這些都要求切實搞好飛行員的培訓。英國CAA 最近的一份研究也表明，提高飛行
員的培訓質量是降低災難性事故的重要方法。
到目前為止，我們已經追蹤到的空中顛簸事故/事件有28 起，造成數百人受傷和1
人意外死亡（未經其他方面證實）。所有重傷人員幾乎在顛簸發生時都是沒系安全帶的，
所以加強對旅客的安全引導，強調全程系安全帶非常重要。
通過追蹤的信息，我們建議：
1、做好對飛行員培訓復訓，增加飛行人員技術知識儲備；
　
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