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可能發現起落架的狀態。
CIAIAC 發布了四條安全建議，一條是關于處理襟翼系統的，另外三條是有
關處置特情（正常的飛行被不正常的事件中斷/打破）時機組的資源管理的建議。
西班牙文版事故調查報告下載地址：
http://www.fomento.es/NR/rdonlyres/4737C38E-3672-4923-A275-A324DE9D73
5E/70933/2007_003_A.pdf
英文版事故調查報告下載地址：
http://www.fomento.es/NR/rdonlyres/90065E0C-8C69-4FDB-8A38-6AD952C4B5
60/70935/2007_003_A_ENG.pdf
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事故調查：巴西潘塔那航空ATR42 圣保羅機場偏出跑道
2007 年7 月16 日，一架巴西潘塔那航空公司的ATR-42-500 小型客機（注
冊號PT-MFK）搭載21 名乘客和4 名機組人員，從圣保羅州阿拉薩圖巴飛往包魯，
之后飛往圣保羅/孔戈尼亞斯（Congonhas）機場，由于大雨導致包魯機場關閉，
飛機直接飛往圣保羅。當檢測機場跑道面的降落條件時（因為下雨致使道面有積
水），機組預計將會進入孔戈尼亞斯機場的進近等待。然而，飛機最終由雷達直
接引導降落在17R 號跑道。在獲得著陸許可后，飛機在17R 跑道接地。前起落架
剛剛接地，飛機就立刻開始轉向左邊，偏出了跑道，前起落架與一個混凝土塊發
生了碰撞致使前起落架坍塌，左邊主起落架和輪胎損壞。此后飛機滑出100 米，
期間與一些燈的碰撞進一步導致右邊的主起落架和輪胎損壞。飛機繼續滑過滑行
道C，最終停在草坪上。機組關閉了發動機，人員撤離了飛機。事故中沒有人員
傷亡，但飛機損壞嚴重，失去維修價值。
圖1：混凝土塊
此次事故第二天，一架巴西TAM 航空公司A320-233 客機（注冊號PR-MBK）
執行JJ-3054 次航班在孔戈尼亞斯機場著陸過程中撞上燃油站和一處TAM 公司的
建筑物，造成機上187 人和地面12 人遇難，可見“2007 年7 月17 日TAM 航空
公司A320 客機在圣保羅機場沖出跑道撞向燃油站”的新聞。
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巴西事故調查局（以下簡稱CENIPA）在發布的最終調查報告中指出了事故
的可能原因為：
由于當地剛下過小雨，機場道面比較濕滑，飛機著陸后發生了滑水現象。
當飛機開始向左偏時，飛行員右腳蹬舵的行為讓滑水現象變得更加嚴重。事故
的影響因素是在飛行員的訓練中，未能指導飛行員在飛機發生滑水時不應使用
與滑行方向相反的腳舵。
CENIPA 列出了以下幾項的調查結果：
1.機組人員具有相應的執照，適合執行該航班任務。
2.飛機是合格的，并且適合執行該航班任務。
3.由于天氣條件導致包魯機場關閉，飛機無法降落，選擇孔戈尼亞斯機場備降。
4.孔戈尼亞斯機場17R 號跑道的摩擦系數超過了要求的最低標準。
5.跑道的宏觀結構深度低于要求的最低標準。
6.跑道面沒有開槽以加快積水的排放。
7.飛機向左偏轉。
8.飛行員蹬了右舵。
9.飛機與跑道左側的障礙物發生相撞。
10.飛機出現了嚴重的損壞。
11.機上沒有人員出現傷亡。
12.疏散工作進行緩慢。
13.有未能確認的人關閉了前輪轉向裝置。
14.該跑道沒有跑道端安全區（RESA）。
CENIPA 無法測試前輪轉向裝置，因為在與混泥土塊碰撞時前起落架遭到了
破壞并強制收回。主起落架支柱上的剎車裝置和液壓系統表現正常，沒有發現存
在故障或過熱的跡象。主起落架的4 號輪胎（右首外側）在滑水過程中出現了損
壞。
CENIPA 稱，17R/35L 號跑道自2004 年起就開始出現一些問題，據了解是因
為該跑道的摩擦系數沒有達到規定的標準。2006 年3 月22 日，一架波音737-400
飛機（注冊號PR-BRC）在該跑道著陸時出現了滑水現象，飛機在跑道末端停止
時距前面的溪谷只有很短的距離。因此，巴西機場當局Infraero 于2007 年初關
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閉了該跑道，并對道面進行重新鋪筑。然而同年的6 月29 日在該跑道重新投入
使用時，道面還沒有開槽，許多飛行員說在濕滑的條件下剎車很困難。
在ATR-42 偏出跑道事故和A320 的墜機事故之前，巴西機場管理局除了對該
跑道的條件評估外，還與巴西航空工程師委員會進行過討論，試圖通過測量以確
保在正常和不利的天氣條件下跑道摩擦系數保持在0.5 以上。在該跑道重新投入
使用之前，道面測試結果表明摩擦系數在0.68 至0.70 范圍內，這樣該跑道才
被允許恢復使用。2007 年7 月19 日，CENIPA 在雨中對濕滑的跑道做了另一項測
試，然而測量到的摩擦值只有0.35，雖然仍高于最低要求，但是低于規定中建
議的標準。經CENIPA 鑒定，宏觀結構深度沒有符合規定標準是造成減速系數不
佳的原因。CENIPA 推斷，事故當天跑道面上存在的積水把摩擦系數降低到一個
不確定的數值。
CENIPA 稱飛行數據記錄器中記錄的數據表明，隨著主起落架接地，減速值
為0.019G，然而早些時候降落的飛機減速值為0.2 G 至0.3G。兩秒鐘后，減速
值仍為以前降落時的一半。這個不正常的現象是由于道面和輪胎之間的摩擦力偏
低造成的。飛機接地時速度為95 節，其中主起落架輪胎估計滑水速度為80 節，
前起落架輪胎滑水速度估計為65 節。
飛行數據記錄器也顯示飛機在降落前左側發動機產生了一個高于右側發動
機的扭矩，這就導致了一個順時針方向（右旋）的偏航動量。當螺旋槳進入到它
的反螺距位置時，螺旋槳會在此刻產生一個逆時針方向（左旋）的偏航動量。然
而經CENIPA 的測試確定，扭矩差還不足以影響到飛機的方向控制。
不管是主起落架還是前起落架都沒有產生足夠的抓地力，整個起落架出現打
滑/滑行（橫向/側向和縱向）結果導致剎車和方向控制的無效。駕駛艙話音記錄
器顯示方向的失控使機組很是驚訝。
當機組蹬右腳舵時，主起落架輪胎正在作為轉動的軸，然而這一操縱造成了
主起落架輪胎附著力的減少，從而增加了向左的偏移。
事故發生后，調查人員發現前輪轉向裝置的開關位于關閉的位置，即前輪轉
向系統處在一個沒有加壓的狀態。然而，沒有任何駕駛艙機組人員和其他有機會
　
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