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他們都收到了同樣的起飛性能數據，這些數據隨即被輸入到飛行管理引導系統（FMGS）。
起飛前剩余的準備過程正常完成，三個飛行員在07 號跑道完成起飛前簡令，簡令
包括復述輸入FMGS 的起飛性能數據，三個飛行員都沒有認識到針對飛機的起飛重量這
些數據有什么異常。
飛機于UTC 時間04:26 起飛，機組負責操縱飛機。飛機加速表現正常，副駕駛在
100 節和V1/VR 時按標準進行了喊話，機長感覺奇怪為什么喊話的間隔這么近。當聽到
副駕駛喊“拉起”時，他向后拉桿，使飛機抬頭10 度左右但感覺飛機有點不對勁，本
能地使用起飛全推力，飛機隨即離地并順利爬升。
完成起飛后檢查后，機組對事件進行了討論，決定參考駕駛艙內攜帶的機組操作手
冊2 中包含的一般性能數據對起飛性能數據進行檢查，發現手冊中的性能數據和起飛用
的性能數據差異很大
飛機繼續飛行，沒有其他意外，在最后進近階段，飛機性能手冊被找到，它被錯誤
的放在一些航圖中間。
1.2.3 FOVE 性能計算
當時電話交談沒有錄音，所以無法確定機組和簽派員之間傳遞的確切信息。當時有
兩名簽派員在值班，但打電話時只有一個人在簽派辦公室，也只有他處理過這一數據。
但他的確與兩名機組通過話，分別與他們證實過輸入數據和計算出來的性能數據。
簽派員記錄在FOVE 性能日志上的數據如表2，上面所示起飛質量(TOM)為128,000
公斤，而記錄在飛機艙單上的實際起飛質量為210,189 公斤，如果用正確的起飛質量計
算，輸出的條件應該如表3 所示。
表2
Input Conditions Output Conditions
Date 28 October Flex 63°
A/Creg G-OJMC V1 114 kt
Runway 07 VR 114 kt
Wind 0 kt V2 125 kt
OAT 27°C Config 2
QNH 1015 Perf limit wt 236,893 kg
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TOM 120,800 kg
Config Optimal
Air Conditioning Off
Anti ice Off
Rwy cond Dry
Thrust option TOGA
表3
Flex 50°
V1 136kt
VR 140kt
V2 147kt
Config 2
Perf limit wt 236,893kg
1.2.4 運營人的FOVE 起飛性能計算程序
每一個運營人的空客飛機都攜帶一本性能手冊，手冊中含有一個表格化的數據供機
組確定起飛性能。飛行機組可以聯絡英國基地的運營簽派室，要求應用FOVE 系統計算
性能數據。由于該系統能夠給出更精確的性能數據，所以經常在起飛性能限制更多的情
況下使用。
關于使用FOVE 系統的說明書和程序包含在運營人的飛行支持程序手冊中，這個手
冊只供給地面人員使用，并沒有提供飛行機組相應的書面程序文檔，以描述他們從簽派
室獲取FOVE 性能數據時的職責。
FOVE 系統需要用戶在計算相關性能數據前輸入這些數據，包括飛機起飛重量、天
氣條件和跑道信息等。計算出來的數據包括V1、VR 和V2，以及以靈活溫度表示的減推
力起飛設置情況。該系統還可以計算飛機的綠點速度，而飛機的FMGS 也能夠不依靠FOVE
系統提供的性能數據獨立計算出綠點速度，因此可以利用這一點，通過將起飛參數輸入
到兩個系統來進行差錯檢查。由于未知的原因，運營人的FOVE 系統的計算綠點速度的
功能被禁用了，而且他們也沒有程序要求FOVE 計算出來的綠點速度傳遞給機組。
此外，運行體系中顯示需要有起飛時使用的專門的起飛緊急程序。然而，運營人的
程序沒有專門提供機組緊急求助的要求并作為性能計算程序的一部分。這是因為信息應
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該存在于機上攜帶的性能手冊中，但在這次事件中，G-OJMC 的機組找不到性能手冊。
運營人的飛行支持程序手冊中發布的程序要求簽派員從機組處獲取輸入數據，然后
輸入到FOVE 計算機。一旦性能數據被計算出來，他需要將輸入數據復讀給一個機組成
員作為交叉檢查，然后再傳遞性能數據。還要求他與另一名機組成員通話，并且將FOVE
計算機交給另一名值班簽派員重復整個過程。
如果只有一個簽派員值班，他需要聯絡值班飛行員，該飛行員用自己的FOVE 計算
機進行第二次計算。這樣通過兩組輸入數據可以產生兩組獨立的性能數據。一旦這一過
程完成，兩個飛行員對比各自獨立拿到的性能數據，如果他們是一致的，數據再被輸入
FMGS。
簽派員將輸入信息和輸出的性能數據記錄在記錄紙上，作為記錄得以保留。然而，
沒有針對機組的標準方法或要求去記錄性能數據或者該數據的來源信息，并把這些作為
飛行文檔的一部分。
FOVE 程序在機組手冊中沒有出現，2008 年8 月發布的一份機組航空安全報告對性
能數據交叉檢查程序提出過質疑，因為該程序被斷言為開放不確定的。這份報告被提交
有關部門聽取意見但在事件發生那段時間沒有收到任何回應。
1.2.5 分析
運行因素
雖然可以確定機組使用了錯誤的起飛性能速度和推力設置，但還不能確定錯誤的準
確原因。但顯然，運營人的程序沒有被完全遵循，而且，運營人的FOVE 系統也沒有設
計供使用者使用的重要的交叉檢查環節。
對于這樣一次起飛過程，機組成員全都能夠描述出正常的起飛速度和靈活溫度范
圍，而實際起飛使用的數據在期望的范圍之外。從理論上講，雖然受到起飛時間的影響
但機組是得到充足休息的。似乎在這些過程中，他們的大腦表現受到了生理節奏的影響，
在他們做性能計算時正處在生理節奏的低點。然而，當時的環境對機組來說并沒有什么
特別，尤其對于這些經常面對時差影響的飛遠程航線的機組。
機組無法解釋他們為什么沒能認識到他們使用的數據超出了期望的范圍，而且其他
機組，尤其是經驗不足的或休息不夠的更可能會出現類似的失察。
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作為這一事件的結果，運營人重新設置了FOVE 系統的功能并入了綠點速度計算功
能。他們修改了地面人員指導手冊使其包含這一功能并確保機組能得到任何緊急求助信
息。此外也給機組發布了一份通知，告知他們使用FOVE 的程序，包括需要對FOVE 計算
　
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