曝光臺 注意防騙
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程序。[次要安全問題]
在現有的澳大利亞民航安全當局（CASA）的條例和命令中沒有關于第三方飛
行機組培訓機構的條款。同樣，對培訓結果的責任不明確。[次要安全問題]
其他重要發現：
航空器運營人沒有遵守他的安全管理系統中的事件報告要求，這是他的運行
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手冊的一部分，也沒有遵守運輸安全調查法案2003 的報告要求。
澳大利亞運輸安全委員會表示，他們在2007 年7 月26 日收到來自捷星航空
公司的關于此次事件的初始信息。信息顯示機組執行了復飛，但飛機沒有轉換到
復飛模式，這需要機組通過手動操縱控制航空器。報告中沒有提及增強型近地警
告系統（EGPWS）已經發出了警告�；诔跏嫉男畔�，澳大利亞運輸安全委員會
并沒有立即展開調查。捷星航空公司進行了初始調查，并且在8 月2 日發現QAR
記錄中存在EGPWS 警告記錄。但是捷星航空公司并沒有將這一調查發現通知給澳
大利亞運輸安全委員會。
在澳大利亞媒體對這起險些造成災難的事件進行報道之后，2007 年9 月11
日，澳大利亞運輸安全委員會聯系捷星航空公司，獲得了補充信息。根據這些信
息，ATSB 有理由對此事件展開調查。
澳大利亞運輸安全委員會報告說，在2006 年9 月到2007 年3 月期間，捷星
航空公司更改了快速檢查單中的復飛程序，將檢查飛行狀態信號牌這一項從第三
步移動到選擇起落架收上這一步后面。這一修改是在沒有執行相應的風險評估下
完成的。這一修改被認為只是標準操作程序的變化，所以沒有要求進行風險評估。
捷星航空公司有兩個不同的復飛程序，一個是標準復飛程序，另一個是從中
間高度開始的復飛程序，當開始復飛時飛機不在進近的最低高度時使用。這種中
間復飛程序要求飛行員將油門桿推到起飛/復飛位置，然后根據需要減小推力。
檢查單提示，推力設定為起飛/復飛推力時需要將飛行管理系統設定為復飛模式，
否則飛行管理系統將使飛機按原定飛行計劃順序飛往后續目標航路點。
從基督城機場起飛前，天氣預報顯示墨爾本機場可能有霧。在進近過程中機
組了解到有許多飛機因為缺少目視參考而復飛。當他們開始向27 號跑道進近時
采用了低能見度程序，意味著機長使用自動飛行系統（自動駕駛儀在航向道和下
滑道模式，自動推力系統控制發動機的推力從而保持飛行的速度）。油門桿保持
在爬升推力位置。
當飛機下降到203 英尺時，機組沒有繼續著陸的足夠的目視參考，所以開始
復飛。機長回憶說，在第一次進近過程中他將油門桿推到起飛/復飛位置，之后
將它收回到爬升推力位置。他聽見發動機轉動加速，并感覺到速度增加以及飛機
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明顯上仰。飛行速度增加，但是副駕駛沒有“向上爬升”的喊話，并且飛行指引
儀俯仰指令桿也沒有上仰。他不確定飛機的狀態，因此斷開自動駕駛并開始手動
操縱飛機，此時副駕駛發出“向上爬升”的喊話。聽到喊話后，機長命令收上起
落架，此時飛機發出一系列令他困惑的（聽覺）警告。機長知道，出現這些警告
后，需要檢查飛行狀態信號牌。
副駕駛回憶說，從中間高度的復飛沒有下達簡令。他聽見機長宣布“復飛”
后第一反應是把襟翼收回一檔，但飛行指引儀俯仰指令桿仍然指示下降。他知道
他應該喊出飛機仍在繼續下降，但是想不起確切的用語。機長斷開自動駕駛儀并
建立了正的爬升梯度，這之后他做出了正確的喊話并在收到指令后收起了起落
架。起落架一收起，增強型近地警告系統開始報警，主警告系統也觸發了，一切
變得很混亂。
主警告系統持續了17 秒并且無法取消，最終警告是通過中央操縱臺上的緊
急取消按鈕取消的。
機長回憶說，他當時在關注襟翼超速問題，在最大速度和最小速度之間的范
圍很窄，所以他一直在關注這方面。當他再次接通自動駕駛儀時，自動駕駛儀立
即控制飛機低頭下降，所以他再次斷開自動駕駛。他聽到了增強型近地警告系統
的警告，之后將油門桿推到起飛/復飛位置，此時飛機開始爬升了。
從飛行數據記錄器和QAR 記錄的數據顯示，增強型近地警告系統發出了兩次
警告，機長僅聽到了第二次警告。副駕駛聽到了第一次警告但是沒有聽到第二次
警告。
在第一次進近達到高度185 英尺時，油門桿被推到37 度的位置，正好在靈
活推力/最大連續推力(FLX/MCT)檔位前面（FLX/MCT 檔位對應34 度），但是沒有
達到起飛/復飛位置，之后被收回到FLX/MCT 檔位。在那個時候自動油門系統自
動斷開，襟翼從全展開位置（35 度襟翼27 度縫翼）向3 檔位置（20 度襟翼22
度縫翼）收回。自動駕駛儀保持接通，直到4 秒鐘后襟翼開始收回。無線電高度
為57 英尺時，增強型近地警告系統發出警告，主警告系統也觸發了。
一秒鐘之后，飛機離地面的高度為44 英尺，襟翼也收回到指令的3 檔位置。
又一秒鐘之后，飛機下降到離地38 英尺的最低點，速度為164 節，此時飛機開
始再次爬升。4 秒之后收上起落架。在281 英尺高度的時候，油門桿移動到爬升
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推力位置，并且自動油門系統接通。一套自動駕駛儀短暫接通，飛機達到離地
652 英尺的高度并在此高度保持了12 秒，之后，在接下來的7 秒內飛機緩慢下
降到離地570 英尺。增強型近地警告系統發出警告并且另一個主系統也發出警
告。在那一點的時候，飛行模式變更為期望的速度參考系統（SRS）模式和復飛
航跡（GATRK）模式。7 秒后油門桿收回到爬升推力位置，飛機現在按照公布的
復飛程序進行飛行。
由于缺少目視參考，在墨爾本機場16 號跑道的第二次進近被中止。記錄的
數據顯示，在開始復飛時，油門桿推到了起飛/復飛位置，飛行模式變更為SRS
和GATRK 模式，油門桿推到復飛位置11 秒之后，飛行員將油門桿收回到爬升推
力位置并在2 秒后收上起落架。
澳大利亞運輸安全委員會分析，機長沒有將油門桿推到起飛/復飛位置，這
導致出現了一系列的警告，引起了駕駛艙的混亂，導致飛機進入錯誤的飛行模式
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民航安全資料1(161)
