曝光臺 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

程序。[次要安全問題]
在現(xiàn)有的澳大利亞民航安全當(dāng)局（CASA）的條例和命令中沒有關(guān)于第三方飛
行機組培訓(xùn)機構(gòu)的條款。同樣，對培訓(xùn)結(jié)果的責(zé)任不明確。[次要安全問題]
其他重要發(fā)現(xiàn)：
航空器運營人沒有遵守他的安全管理系統(tǒng)中的事件報告要求，這是他的運行
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手冊的一部分，也沒有遵守運輸安全調(diào)查法案2003 的報告要求。
澳大利亞運輸安全委員會表示，他們在2007 年7 月26 日收到來自捷星航空
公司的關(guān)于此次事件的初始信息。信息顯示機組執(zhí)行了復(fù)飛，但飛機沒有轉(zhuǎn)換到
復(fù)飛模式，這需要機組通過手動操縱控制航空器。報告中沒有提及增強型近地警
告系統(tǒng)（EGPWS）已經(jīng)發(fā)出了警告。基于初始的信息，澳大利亞運輸安全委員會
并沒有立即展開調(diào)查。捷星航空公司進行了初始調(diào)查，并且在8 月2 日發(fā)現(xiàn)QAR
記錄中存在EGPWS 警告記錄。但是捷星航空公司并沒有將這一調(diào)查發(fā)現(xiàn)通知給澳
大利亞運輸安全委員會。
在澳大利亞媒體對這起險些造成災(zāi)難的事件進行報道之后，2007 年9 月11
日，澳大利亞運輸安全委員會聯(lián)系捷星航空公司，獲得了補充信息。根據(jù)這些信
息，ATSB 有理由對此事件展開調(diào)查。
澳大利亞運輸安全委員會報告說，在2006 年9 月到2007 年3 月期間，捷星
航空公司更改了快速檢查單中的復(fù)飛程序，將檢查飛行狀態(tài)信號牌這一項從第三
步移動到選擇起落架收上這一步后面。這一修改是在沒有執(zhí)行相應(yīng)的風(fēng)險評估下
完成的。這一修改被認為只是標準操作程序的變化，所以沒有要求進行風(fēng)險評估。
捷星航空公司有兩個不同的復(fù)飛程序，一個是標準復(fù)飛程序，另一個是從中
間高度開始的復(fù)飛程序，當(dāng)開始復(fù)飛時飛機不在進近的最低高度時使用。這種中
間復(fù)飛程序要求飛行員將油門桿推到起飛/復(fù)飛位置，然后根據(jù)需要減小推力。
檢查單提示，推力設(shè)定為起飛/復(fù)飛推力時需要將飛行管理系統(tǒng)設(shè)定為復(fù)飛模式，
否則飛行管理系統(tǒng)將使飛機按原定飛行計劃順序飛往后續(xù)目標航路點。
從基督城機場起飛前，天氣預(yù)報顯示墨爾本機場可能有霧。在進近過程中機
組了解到有許多飛機因為缺少目視參考而復(fù)飛。當(dāng)他們開始向27 號跑道進近時
采用了低能見度程序，意味著機長使用自動飛行系統(tǒng)（自動駕駛儀在航向道和下
滑道模式，自動推力系統(tǒng)控制發(fā)動機的推力從而保持飛行的速度）。油門桿保持
在爬升推力位置。
當(dāng)飛機下降到203 英尺時，機組沒有繼續(xù)著陸的足夠的目視參考，所以開始
復(fù)飛。機長回憶說，在第一次進近過程中他將油門桿推到起飛/復(fù)飛位置，之后
將它收回到爬升推力位置。他聽見發(fā)動機轉(zhuǎn)動加速，并感覺到速度增加以及飛機
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明顯上仰。飛行速度增加，但是副駕駛沒有“向上爬升”的喊話，并且飛行指引
儀俯仰指令桿也沒有上仰。他不確定飛機的狀態(tài)，因此斷開自動駕駛并開始手動
操縱飛機，此時副駕駛發(fā)出“向上爬升”的喊話。聽到喊話后，機長命令收上起
落架，此時飛機發(fā)出一系列令他困惑的（聽覺）警告。機長知道，出現(xiàn)這些警告
后，需要檢查飛行狀態(tài)信號牌。
副駕駛回憶說，從中間高度的復(fù)飛沒有下達簡令。他聽見機長宣布“復(fù)飛”
后第一反應(yīng)是把襟翼收回一檔，但飛行指引儀俯仰指令桿仍然指示下降。他知道
他應(yīng)該喊出飛機仍在繼續(xù)下降，但是想不起確切的用語。機長斷開自動駕駛儀并
建立了正的爬升梯度，這之后他做出了正確的喊話并在收到指令后收起了起落
架。起落架一收起，增強型近地警告系統(tǒng)開始報警，主警告系統(tǒng)也觸發(fā)了，一切
變得很混亂。
主警告系統(tǒng)持續(xù)了17 秒并且無法取消，最終警告是通過中央操縱臺上的緊
急取消按鈕取消的。
機長回憶說，他當(dāng)時在關(guān)注襟翼超速問題，在最大速度和最小速度之間的范
圍很窄，所以他一直在關(guān)注這方面。當(dāng)他再次接通自動駕駛儀時，自動駕駛儀立
即控制飛機低頭下降，所以他再次斷開自動駕駛。他聽到了增強型近地警告系統(tǒng)
的警告，之后將油門桿推到起飛/復(fù)飛位置，此時飛機開始爬升了。
從飛行數(shù)據(jù)記錄器和QAR 記錄的數(shù)據(jù)顯示，增強型近地警告系統(tǒng)發(fā)出了兩次
警告，機長僅聽到了第二次警告。副駕駛聽到了第一次警告但是沒有聽到第二次
警告。
在第一次進近達到高度185 英尺時，油門桿被推到37 度的位置，正好在靈
活推力/最大連續(xù)推力(FLX/MCT)檔位前面（FLX/MCT 檔位對應(yīng)34 度），但是沒有
達到起飛/復(fù)飛位置，之后被收回到FLX/MCT 檔位。在那個時候自動油門系統(tǒng)自
動斷開，襟翼從全展開位置（35 度襟翼27 度縫翼）向3 檔位置（20 度襟翼22
度縫翼）收回。自動駕駛儀保持接通，直到4 秒鐘后襟翼開始收回。無線電高度
為57 英尺時，增強型近地警告系統(tǒng)發(fā)出警告，主警告系統(tǒng)也觸發(fā)了。
一秒鐘之后，飛機離地面的高度為44 英尺，襟翼也收回到指令的3 檔位置。
又一秒鐘之后，飛機下降到離地38 英尺的最低點，速度為164 節(jié)，此時飛機開
始再次爬升。4 秒之后收上起落架。在281 英尺高度的時候，油門桿移動到爬升
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推力位置，并且自動油門系統(tǒng)接通。一套自動駕駛儀短暫接通，飛機達到離地
652 英尺的高度并在此高度保持了12 秒，之后，在接下來的7 秒內(nèi)飛機緩慢下
降到離地570 英尺。增強型近地警告系統(tǒng)發(fā)出警告并且另一個主系統(tǒng)也發(fā)出警
告。在那一點的時候，飛行模式變更為期望的速度參考系統(tǒng)（SRS）模式和復(fù)飛
航跡（GATRK）模式。7 秒后油門桿收回到爬升推力位置，飛機現(xiàn)在按照公布的
復(fù)飛程序進行飛行。
由于缺少目視參考，在墨爾本機場16 號跑道的第二次進近被中止。記錄的
數(shù)據(jù)顯示，在開始復(fù)飛時，油門桿推到了起飛/復(fù)飛位置，飛行模式變更為SRS
和GATRK 模式，油門桿推到復(fù)飛位置11 秒之后，飛行員將油門桿收回到爬升推
力位置并在2 秒后收上起落架。
澳大利亞運輸安全委員會分析，機長沒有將油門桿推到起飛/復(fù)飛位置，這
導(dǎo)致出現(xiàn)了一系列的警告，引起了駕駛艙的混亂，導(dǎo)致飛機進入錯誤的飛行模式
　
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