曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

的熟練程度檢查中，主考官要求這名副駕駛員要學會監控和指出把桿飛行員的偏
差，在自動駕駛儀接通時要監控它們的表現。沒有任何證據表明這名副駕駛經歷
過機組資源管理的訓練，盡管他已經在2006 年就被安排進行訓練。
這架波音737-700 是在2006 年制造的，累計飛行2100 個小時，734 個起落。
當時，杜阿拉的天氣一直受到夾雜著雷暴的巨大云團的影響。在飛機的計劃
起飛時間，機場的天氣狀況是中度雷雨，使得機場周圍的能見度下降，能見度為
2500 米，云底高300 英尺。在實際起飛時間以前15 分鐘，能見度進一步惡化達
到約800 米，起飛前6 分鐘，天氣開始明顯好轉。
事故發生時，雷暴已經轉移到機場東南南方向，機場的天氣開始好轉。
事故發生后，天氣持續好轉，飛機撞地后20 分鐘，能見度達到4000 米，雷
暴也消失了。
飛行數據和座艙語音記錄器顯示的數據表明，該飛機的所有系統在受到撞擊
前都是正常的。
CCAA 分析，飛機的非指令性向右滾轉沒有被機組人員制止，導致飛機進入
螺旋俯沖。在發現向右的滾轉后，駕駛員不確定的操縱輸入導致滾轉角進一步增
大，使得高度快速損失。
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當機長發出“好的，執行命令”時，他本意是打算讓副駕駛接通自動駕駛儀，
然而，副駕駛對此卻沒有做出回應。可能是因為他沒有聽到命令，或者是聽到了
命令，但沒有對飛行狀態信號牌（注：顯示是否接通了自動駕駛儀）進行交叉檢
查。也有可能是他聽到了喊話，但注意到飛行狀態信號牌沒有變化，因此沒有回
應。還有一個可能的原因是肯尼亞航空公司的標準操作程序允許他可以不做口頭
回應（與波音公司的手冊有偏差）。
發出“好的，執行命令”的喊話之后，盡管沒有副駕駛的喊話或飛行狀態信
號牌的顯示確認自動駕駛儀接通，機長的后續操縱一直是按自動駕駛儀接通實施
的。
在“好的，執行命令”發出的時候，飛行數據記錄器記錄到在駕駛桿上有輕
微的壓力。使得這樣的可能存在，即做動作試圖使自動駕駛儀接通了，但由于駕
駛桿的干擾沒有接通。
CCAA 也分析指出，這架波音737-700 的自動駕駛儀A 命令模式在墜機事故
發生前的三個月內經常故障。
副駕駛多次改變航向選擇器設置，但是對飛機的行為沒有任何影響，對此他
沒有指出來，同樣，當飛行指引儀橫滾指令桿發生偏離時，他依舊沒有喊話指出。
CCAA 指出，“該航班機組人員在那55 秒間的行為表明，該機組駕駛不嚴格、
不重視駕駛艙任務的分配、自動駕駛飛行指示系統使用混亂以及情境意識糟糕。”
當自動駕駛最終在命令模式接通后，機長沒能理解使用自動駕駛儀的修正速
度，繼續他的困惑，不確定的操縱迫使自動駕駛儀退化到駕駛桿操縱俯仰的模式。
機長認為他已經失去了對飛機的控制，他大聲喊叫說，“我們將要墜機”，之后長
時間的向右的舵面輸入使得形勢進一步惡化。
CCAA 深入分析指出，機長的反應同空間定向障礙是一致的。
調查結論：
通過調查可以確定以下事實：
1. 事故發生在晚上。
2. 該飛機擁有有效的適航證，在飛機技術日志中沒有故障記錄。
3. 飛行數據記錄器顯示飛機和發動機的工作正常。
4. 波音737-700 和波音737-800 的飛行儀表顯示存在差異。
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5. 重量和配平符合規定的限制。
6. 機組擁有有效的執照和所有所需的資格證書。
7. 醫學因素對飛行沒有影響。
8. 機組人員得到充分的休息。
9. 缺乏足夠的安全監督能力。
10. 駕駛艙內的權威梯度過大。
11. 機組起飛時充分了解航站和他們的最初航段上當時的主要天氣狀況。
12. 杜阿拉機場的氣象中心發布了KQA507 航班離場階段的特殊氣象報告。
13. 空中交通管制部門沒有把特殊氣象報告通知給KQA507 航班。
14. 在另一架航空器用法語發出請求的情況下，空中交通管制部門通過法語把特
殊氣象報告通知給該航空器。
15. 機長負責操縱飛機，他沒有遵守標準操作程序，沒有進行駕駛艙掃描，情境
意識差，在面對異常情況時反應不當。
16. 飛機起飛沒有經過空管的許可。
17. 在飛機起飛后出現從左向右的滾轉趨勢，在飛機爬升到1000 英尺以前，飛
行員可以輕松地控制這種趨勢。
18. 1000 英尺高度以后的爬升過程中，飛行員在沒有接通自動駕駛儀的情況下，
在長達55 秒的時間內沒有對飛機的操縱。
19. 當機長發出“好的，執行命令”時，自動駕駛儀沒有得到有效的接通。
20. 當實際速度和所要求的速度差異過大時，飛機的速度配平自動起作用。
21. 副駕駛天生是沉默寡言的人，他沒有指出這些飛行失誤。
22. 機組作為一個團隊工作存在缺陷。
23. 飛機的坡度自動持續地緩慢增加到向右34 度，但機長沒有注意到飛機正在
改變的姿態。
24. 就在“坡度”報警器發生報警時，機長抓住了操縱桿，面對飛機的這種姿態，
表現得很困惑。他以一種不確定的態度進行修正反而使坡度增加到50 度。
25. 在坡度為50 度時，自動駕駛儀接通，傾斜趨于穩定，駕駛員的飛行操縱使
傾斜運動繼續，向右的坡度增大到70 度，機長宣布“我們將要墜機。”副駕
駛也認同這一情況。
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26. 長時間的右舵輸入使坡度超過了90 度，飛機開始盤旋俯沖下降。
27. 副駕駛想讓機長通過向右壓桿使機翼恢復水平，他自己迅速地進行了修正，
堅定地說“向左，向左，機長，向左。”
28. 在坡度減少到70 度的時候，飛機撞在了地面上。
29. 沒有向機組提供關于跑道狀態的信息。
30. 地勤服務提供者允許肯尼亞航空公司航站人員執行已簽訂好的任務。
31. 一個關于飛行技術人員利用的豁免請求已經被批準，其中包括修改運行手冊
D 部分的請求。
32. 對飛行技術人員進行了數次飛行檢查，檢查的結果都不是完全滿意，但這些
報告沒有被運營人充分利用。
　
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