曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

其機組資源管理能力欠缺，作為Learjet 60 機長飛行經驗不足，尤其在事
故發生過程中，存在缺乏自信和武斷的領導作風等問題。
23. 盡管飛行機組人員飛行前服用可他敏（一種抗過敏藥）以及可能存在的疲勞，
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但沒有足夠證據確定是否，以及多大范圍內可他敏藥物或疲勞影響了機長和
副駕駛的這次飛行操作。
24. 機長的乘客安全簡令對兩名乘客的幸存有幫助。
25. 聯邦航空條例25.733 條款關于輪胎設計及測試的要求不足以保證輪胎的完
好性，因為它沒能反映出在正常運行條件下以及一個輪胎失效條件下輪胎承
受的靜態和動態載荷，尤其是輪胎運行在它的載荷極限時，由于輪胎運行在
非最優條件下，所以相關的要求可能是不夠的。
26. 駕駛艙圖像記錄會有助于確定飛機運動的準確速度，以及機組人員對于不正
常現象的應對情況，包括對飛機和發動機的操縱。
事故的可能原因:
美國國家運輸安全委員會認為這次事故的主要原因可能是運營人對飛機輪
胎維護不當，結果起飛時由于輪胎嚴重充氣不足導致多個輪胎失效，此外機長
在飛機速度超過V1 時中斷起飛，這也不符合她所接受的培訓及標準操作程序的
要求。
影響事故的因素還有：
（1）Learjet 反推力系統設計有缺陷，但是得到了FAA 的認證，這放任了
輪艙區域關鍵系統的失效，飛機因而產生了非指令性的推力向前，加劇了事故的
嚴重程度。
（2）2001 年一次非指令性發動機產生向前推力事故之后，Learjet 的安全
分析和FAA 對它的審查，沒能檢測出反推系統和輪艙設計缺陷并加以修改。
（3）對飛行機組人員在輪胎失效情景下的訓練缺乏行業標準；
（4）飛行機組人員糟糕的機組資源管理。
國家安全運輸委員會對美國聯邦航空局做出如下新的安全建議：
給飛行員和維修人員提供以下信息（1）運輸飛機的輪胎壓力每天會損失高
達5%，（2）幾天之內輪胎就會充氣不足，從而低于飛機維修手冊對輪胎更換
的要求。（3） 無法用肉眼識別輪胎是否充氣不足需要更換。(A-10-46)
要求所有121、135、91 部K 分部的運營商定期檢查輪胎壓力，確保輪胎壓
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力符合飛機維修手冊規定的充氣壓力標準。(A-10-47)
要求飛機維修手冊在手冊中一個容易確定的標準位置上，詳細說明需要對輪
胎壓力進行定期檢修（適用于任何飛機）。(A-10-48)
不管飛機是按照91 部、91 部K 分部還是135 部分運行，都允許飛行員對飛
機進行輪胎壓力檢查。(A-10-49)
要求所有運輸類飛機采用輪胎壓力監控系統。(A-10-50)
找出Learjet 系統安全分析的缺陷，在對Learjet60 最初設計以及2001 年
事故之后對飛機改型的分析中，都沒有恰當的指出反推系統設計上存在的與
本次事故相關的缺陷。要求Learjet 依照聯邦航空法規25.1309 條款對其他
依賴空地信號完整性的系統開展系統安全評估，確保因為信號完整性受損造
成的風險能夠得到恰當地緩解，以符合相應的規章。(A-10-51)
修訂現行的給飛機制造商的安全評估指導材料（如咨詢通告AC25.1309-1A），
充分說明安全建議A-10-51 中識別出來的缺陷，要求那些委任工程代表和他
們的FAA 顧問接受這些方法學的培訓。修訂FAA 設計監察程序，確保制造商
對所有新設計或改型設計進行系統安全分析，有效地識別和恰當地緩解所有
飛行階段的風險，包括在這些飛行階段（如中斷起飛）可預見的事件。
(A-10-52)
修訂美國聯邦航空局命令8110.48，使得現行關于設備、系統和安裝的適航
法規（聯邦航空條例25.1309）適用于所有以更改的航空產品名義取證的派
生設計機型。(A-10-53)
審查現存的以更改的航空產品名義取證的派生設計機型，檢查其是否符合目
前版本的聯邦航空條例25.1309，要求修改其設備、系統和安裝以完全符合
該條款。(A-10-54)
對輪胎失效情景的模擬模型的最小保真度要求進行詳細描述并形成正式文
字，這些要求應該包括起飛過程中需要飛行員快速判斷和實施相應程序的輪
胎失效情形，并提供逼真的聲音和運動平臺。(A-10-55)
一旦安全建議A-10-55 中所需的模擬模型的最小保真度要求落實后，要求對
執飛噴氣飛機的飛行員進行模擬器訓練，包括實踐應對在接近V1 或V1 之后
發生非發動機失效事件的機會，包括但不僅限于輪胎失效。(A-10-56)
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要求按照135 部飛行需要型別等級飛機的飛行員，獲得最低水平的初始運行
經驗，類似于121 部434 條所描述的，同時考慮135 部運營的特殊性。
(A-10-57)
要求按照135 部飛行需要型別等級飛機的飛行員，獲得該機型最低水平的飛
行時間，類似于121 部434 條所描述的，考慮135 部運營的特殊性，以具備
足夠的知識和技能。(A-10-58)
輪胎測試標準要能反映出，無論在正常條件下還是在一個輪胎失效的情況下
輪胎承受的靜態和動態載荷，并且要考慮非最優的允許的輪胎條件，包括但
不僅限于，各種允許的工作壓力和允許的胎面花紋磨損。(A-10-59)
事故調查報告下載地址：
http://www.ntsb.gov/publictn/2010/AAR1002.pdf
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事件調查報告：芬蘭通勤航空E145 飛機在凱米著陸后起火
2008 年12 月11 日，一架芬蘭通勤航空公司（FinncommAirlines）ERJ-145
飛機(注冊號OH-EBE)執行從芬蘭赫爾辛基飛往凱米/托爾尼奧的FC359 航班，在
當地時間12 月12 日凌晨0 點52 分（世界協調時12 月11 日22 點52 分）安全
降落在凱米機場36 號跑道上。著陸后，機長將飛機滑行至機坪，副駕駛開始執
行啟動輔助動力單元（APU）的檢查單，當時兩臺發動機仍在運轉供應電力。APU
未能和電力系統同步，于是副駕駛重啟APU 發電機使其同步，但仍未成功。APU
關閉。由于飛機滑行已接近停機位，左發關閉，APU 再次啟動，但卻導致過載，
繼而引發過流保護裝置啟動——兩繼電器鎖定在開啟位置，左發供電的線路部分
被切斷。飛機著陸后約1 分50 秒飛機到達停機位，右發也關閉掉，電力幾乎完
　
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