曝光臺 注意防騙
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a.確保印尼航空器維修單位具有適當的程序確保慣性基準系統完整可用
b. 確保印尼航空器維修單位工程師經過合適的培訓,能夠徹底解決慣性基
準系統故障,而不是簡單的更換慣性基準單元和相關組件以及清潔連接點。
2007 年12 月12 日,NTSC 發出如下建議:
安全建議5.7(給民航局)
NTSC 建議民航局確保所有印尼航空公司在他們包括初始培訓和復訓的訓
練大綱中包括如下內容:
a.飛機不正常狀態改出訓練,包括在地面學校和模擬器中
b.空間感喪失及其影響
安全建議5.8(給亞當航空公司)
NTSC 建議民亞當航空公司檢查他們的訓練大綱,確保在他們的初始培訓和
復訓中包括如下內容:
a.飛機不正常狀態改出訓練,包括在地面學校和模擬器中
b.空間感喪失及其影響
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2008 年3 月17 日,NTSC 與事故最終調查報告同時發出如下建議:
安全建議5.9(給印尼運輸部)
NTSC 建議運輸部檢查相關法律和程序,確保發生航空事故,殘骸需要從水
下打撈時,能夠及時獲得打撈能力及資金保證。特別是按照ICAO 附件十
三5.7 的要求,需要及時打撈和讀出飛行數據記錄。
安全建議5.10(給印尼第一機場經營管理公司Angkasa Pura I)
當通信中斷航空器及其機上人員的安全令人疑慮,或者航空器在預計到達
時間30 分鐘后仍未到達時,需要宣布INCERFA(情況不明階段);當通信
中斷航空器及其機上人員的安全令人擔憂,或者航空器在預計到達時間60
分鐘后仍未到達時,需要宣布ALERFA(告警階段)。
NTSC 建議Angkasa Pura I 檢查他的標準程序,當雷達信號消失時,有可選
擇的辦法主動識別和評估航空器的困境,傳達給管制員。標準程序應該確
保符合ICAO 關于宣布INCERFA 和ALERFA 的要求。
安全建議5.11(給亞當航空公司)
NTSC 建議亞當航空公司,檢查機組訓練的效果,尤其是關于機組資源管理、
安全關鍵系統以及包括快速參考手冊在內的標準操作程序的恰當應用。
六、后記
PK-KKW 事故后的十幾個月內,亞當航空公司又發生了兩次事故。
2007 年2 月21 日,一架印度尼西亞亞當航空公司Boeing 737-33A 客機(注
冊號PK-KKV)在泗水/朱安達機場(WRSJ)重著陸,造成機翼附近機體變形、斷
裂,失去了修復的價值。事故飛機上有148 名乘客,沒有人員重傷的報道。據稱
重著陸是由于風切變引起的。
2008 年3 月10 日,一架印度尼西亞亞當航空公司Boeing 737-400 客機(注
冊號PK-KKT)在印尼巴淡島國際機場(WIDD)大雨中著陸時失去方向控制,飛
機偏出跑道,左側機翼損壞,5 人受傷。
最近的PK-KKT 事故后,亞當航空公司的租賃方(該公司的所有飛機都是
租的)停止了租約,印尼民航局出于安全原因下令亞當航空公司停飛。
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韓國KAIRS 安全公告GYRO 第88 期
2007 年4 月
忙則生亂
韓國有句俗語叫“忙則生亂”。它的意思是即使是在艱難的情形之下你也要控制自
己。如果你是飛行員,你必定有過幾次驚恐的情景讓你背后驚出冷汗。那時,你一定因
為不知道該怎樣處理這些事情而神魂顛倒,并且之后你會后悔做錯那些事情。這就是應
急程序被建立和實施的原因。通過對報告系統中有關人為因素的一些報告的研究,發現
大部分事件都是因為沒有堅持執行規定程序而發生的。當有條不紊的程序在任何情況下
被正確執行時,顯然我們會得到積極的結果。欲速則不達!
在飛機有缺陷的情況下不恰當使用MEL
我正從停機坪滑出準備起飛,飛機的中部油箱被裝得滿滿的,這使飛機很重。為了
應對EICAS 發出的“中部燃油泵”信息,我反復開關了兩次,但是這條信息仍然在那不
停地閃爍。我拿出檢查單,同時請F/O(副駕駛)按照MEL 檢查程序。依據MEL,我們
應該打開一個C/B。他們說可以繼續起飛,因為飛機系統在執行檢查單后已經關斷了,
我向公司的維修部門解釋了當時駕駛艙中發生的一切,并詢問打開C/B 程序是否可行。
我決定除非這里出現影響飛行的問題,否則正常離場。F/O 說看起來沒有出現影響飛行
的問題,并且我也沒有親自檢查MEL。稍后在巡航途中,我檢查了一下MEL,發現起飛
性能損失中有一項是關于燃油泵故障影響中央燃油使用造成的問題,而我在這里正好犯
了一個錯誤。我分析了如果附加缺陷而備降的可能性,但是基本上我打算繼續向目的地
機場飛行。另一方面,我會通知公司這架仁川歸航飛機將受到的MEL 上的懲罰,并且如
果錯誤沒有被及時糾正并讓公司把這個情況轉告目的機場。經過這次事件,我明白了在
檢查MEL 的同時,在CRM 的基礎上要和F/O 進行徹底的交流,并把它養成為一種習慣
是
多么的重要。
要求尤其是在飛機有缺陷的情況下使用MEL,仔細檢查相關的條款是很重要的。很
容易傾向于以一種對解決問題方便的方式來解釋這些條款;但是,經過與F/O 或者維修
人員進行充分的討論后再做決定才是最安全的方法。
飛機起飛時由于零部件失靈而緊急著陸
在飛機起飛抬前輪過程中,機長席和F/O 席的PFD 上,縱向條消失了,而橫向條顯
示向左傾斜。而后,FCP 上的幾個開關和按鈕連續不能正常工作。我們注視備用面板(速
度表,羅盤)來推斷當時的情況得出這是緊急情況的結論。在宣布這是緊急情況之后,
我們馬上要求雷達引導降落。在使用原始數據的情況下,通過目視進近,我們依靠ILS
在33L 跑道著陸,當時空中放油126,000 磅后的著陸重量為470,000 磅。
如果在飛機抬前輪時你發現到飛機有問題,推薦遵循V1 程序。如果速度已經大于
V1,那么像上述事例那樣執行規定程序包括空中放油程序才是安全的。
違反ATC 放行指令并爬升到更高的高度
從北京機場起飛后,在雷達監視服務下執行SID(標準儀表離場),F/O 違反了4,000
英尺的高度限制,超出600 到700 英尺。
那天,F/O 是飛行培訓,在飛機起飛后他正在執行SID。當飛機通過大約1,200 英
尺時,一位離場管制員發出了放行指令,“左轉向WF 飛行,保持4,000 英尺(1,200 米)”。
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民航安全資料1(118)